Chapitre 35 Item 67 – UE 3 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

I.       Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

II.    Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

III. Conduite à tenir en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

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Objectifs pédagogiques

*  Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum.

*  Reconnaître les signes précoces d’un trouble psychique en période anténatale et post-natale.

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I Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

A Pendant la grossesse

Ces troubles sont généralement moins fréquents que dans le post-partum, mais la grossesse ne protège pas de la décompensation de pathologies psychiatriques chroniques.

1 Troubles psychiques en fonction des périodes de la grossesse

On peut cependant observer différents troubles en fonction des périodes de la grossesse :

         au cours du 1er trimestre :

        des troubles du caractère avec irritabilité, labilité émotionnelle,

        des symptômes dépressifs fréquents (10–20 % des grossesses),

        des manifestations mineures d’angoisse (angoisse d’enfant malformé, angoisse d’enfant mort-né, angoisse du déroulement de l’accouchement, etc.),

        des troubles du comportement alimentaire à type de boulimie ou d’envies,

        des nausées, vomissements ou hypersialorrhée.

         au cours du dernier trimestre :

        une anxiété concernant l’état de l’enfant, l’accouchement,

        des symptômes dépressifs,

        une insomnie.

2 Nature des troubles psychiques

Les pathologies qui surviennent au cours de la grossesse sont :

         les dépressions anténatales assez fréquentes (7–13 % des grossesses). Leur intensité est modérée ; elles surviennent préférentiellement au 1er trimestre de la grossesse et sont plus fréquentes en cas de grossesse non désirée ou en cas de conflit conjugal ;

         les épisodes délirants dans le cadre d’un trouble schizophrénique (5 000 enfants en France naissent chaque année d’un parent psychotique).

B Après l’accouchement

1 Post-partum blues

Le post-partum blues (ou baby blues, ou maternity blues) concerne selon les auteurs 50 à 80 % des accouchées.

Il associe, dans les tous premiers jours après l’accouchement : pleurs, irritabilité, labilité émotionnelle, dysphorie, troubles du sommeil, fatigue et anxiété.

Les crises de larmes, la susceptibilité, la crainte d’être délaissée surprennent et déroutent l’entourage, surtout lorsque l’accouchement s’est bien déroulé. Les préoccupations anxieuses du début de la grossesse réapparaissent, souvent associées à l’idée obsédante de ne pas savoir s’occuper du bébé. Ce tableau, très fréquent, n’est pas pathologique. Il s’explique probablement par les réaménagements affectifs et cognitifs liés à l’accouchement, par le deuil de la grossesse, et la confrontation avec l’enfant réel.

Ce trouble est transitoire, il survient dans les jours qui suivent l’accouchement. Réduit parfois à quelques heures, il dure habituellement 4 à 5 jours. Seule la sévérité du post-partum blues ou la persistance des symptômes après la première semaine peuvent amener à proposer une consultation à distance pour dépister une éventuelle dépression du post-partum. Il est donc important de dépister le baby blues et de le surveiller.

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Traitement du post-partum blues

Le post-partum blues ne nécessite pas de traitement médicamenteux. La relation avec les soignants, la revalorisation des fonctions maternelles de la mère, la mobilisation de l’entourage, l’information, une attitude chaleureuse et compréhensive suffisent le plus souvent pour passer sans encombre une phase considérée comme non pathologique voire physiologique.

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2 Dépressions du post-partum (ou dépressions post-natales précoces)

La dépression du post-partum touche près de 13 % des femmes accouchées, le post-partum ayant la particularité d’être la période à risque maximale de dépression chez la femme. Cette période est une période de stress environnemental liée aux modifications biologiques brutales survenant en post-partum chez la femme. C’est le plus souvent leur premier épisode dépressif ou la décompensation d’un trouble dépressif récurrent ou d’un trouble bipolaire connu. Ces épisodes dépressifs sont de sévérité variable de la dépression modérée à un tableau de mélancolie délirante.

La dépression post-natale a la particularité de débuter avant la 6e semaine (selon la CIM-10) après l’accouchement. Elle se manifeste par un tableau classique de syndrome dépressif auquel s’ajoutent quelques particularités cliniques telles qu’une aggravation vespérale, une labilité émotionnelle, une irritabilité voire agressivité plus qu’une tristesse, des difficultés marquées d’endormissement entraînant un épuisement, une perte d’estime du maternage, et une anxiété centrée sur le bébé. Le diagnostic est souvent difficile à porter car la forte culpabilité (« J’ai tout pour être heureuse ») et l’aspect quelque peu atypique du tableau dépressif rendent le diagnostic et l’acceptation de la prise en charge parfois difficiles. Ainsi, seulement la moitié des patientes présentant cette dépression seraient reconnues par le médecin généraliste ou par les autres personnels de santé.

La perte d’estime du maternage et l’impression d’être incapable de répondre aux besoins de l’enfant sont des signes d’alerte et de sévérité de l’épisode. Un tableau de dépression mélancolique délirante peut plus rarement survenir dans les semaines qui suivent l’accouchement avec la conviction délirante d’« être indigne ou d’être responsable de la mort présumée de l’enfant » qui atteste la gravité de l’état. Le risque suicidaire ou le risque d’infanticide doit être rigoureusement évalué : une hospitalisation en milieu spécialisé doit éventuellement être imposée.

Dans la moitié des cas, la dépression post-natale guérit spontanément la première année, mais le risque de rechute dépressive après une grossesse ultérieure est supérieur à 25 %. Certaines de ces patientes referont ultérieurement des accès thymiques, cette dépression du post-partum étant la première manifestation d’un trouble bipolaire ou d’un trouble dépressif récurrent qui ultérieurement évoluera pour son propre compte et justifiera donc une prophylaxie spécifique.

Il est à noter que dans les cas de troubles dépressifs sévères du post-partum, le recours à une unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant est actuellement recommandé.

Le post-partum blues se termine au maximum vers le 7e jour après l’accouchement. Le diagnostic de dépression doit être envisagé en cas de prolongation des symptômes au-delà ou d’intensification, notamment avec l’apparition d’une humeur labile, d’un sentiment de découragement, de plaintes somatiques insistantes (céphalées, douleurs abdominales), mais surtout de phobies d’impulsion, de crainte de faire du mal au bébé, d’évitement du contact.

Initialement, ces patientes consultent peu et ont tendance à s’isoler.

Dans leurs antécédents, on retrouve souvent des dépressions avant la grossesse ou durant la grossesse. En dehors de cette vulnérabilité biologique, on retrouve fréquemment une enfance empreinte de carences affectives, de séparations précoces et une grossesse émaillée d’évènements douloureux (deuils, séparations) ou de conditions psychologiques difficiles (solitude, conflits conjugaux, soutien conjugal insuffisant ou inadéquat). Il est donc important, lorsque de tels éléments ont été repérés au cours de la grossesse, de prévoir un suivi rapproché.

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Traitement des dépressions du post-partum

La dépression du post-partum est peu diagnostiquée et prise en charge, malgré les conséquences délétères pour la mère, et surtout sur le développement cognitif, émotionnel et social des enfants. Une prise en charge précoce et en ambulatoire est le plus souvent suffisante. Les patientes doivent pouvoir bénéficier d’une psychothérapie (de soutien ou thérapie cognitive et comportementale) associée le plus souvent à un traitement médicamenteux antidépresseur (inhibiteur de la recapture de la sérotonine).

On doit prendre en compte leur souhait d’allaiter et les soutenir dans leur choix (adaptation du traitement médicamenteux).

On doit également surveiller l’apparition d’idées noires et suicidaires et envisager si nécessaire une hospitalisation si possible en unité spécialisée mère enfant.

L’entourage doit être reçu en consultation pour être informé et leur permettre ainsi de soutenir au mieux la patiente et de pallier d’éventuelles difficultés de maternage.

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3 Psychose puerpérale confuso-délirante

Elle survient le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance chez des femmes sans aucun antécédent psychiatrique. Les accès survenant plus tardivement (1–2 mois) sont cliniquement moins typiques de plus mauvais pronostic et révèlent plus fréquemment un trouble schizophrénique.

Son incidence est de 1 à 2 femmes parturientes sur 1 000. C’est une urgence psychiatrique.

Le tableau clinique comporte :

         une obnubilation, voire réelle confusion mentale avec désorientation temporo-spatiale et un onirisme ;

         une activité délirante polymorphe mais essentiellement centrée sur la grossesse (déni) ou sur l’enfant (thème d’enfantement, négation de l’enfant, filiation extraordinaire, etc.) ;

         une grande fluctuation de l’humeur ;

         un risque suicidaire ou d’infanticide (+++) ;

         une variabilité du tableau clinique dans le temps.

Les psychoses puerpérales réagissent bien à un traitement antipsychotique qui doit être instauré précocement en milieu hospitalier.

L’évolution à long terme est variable :

         accès reste isolé ;

         ou récidives lors de grossesses ultérieures (20 à 30 %) ;

         évolution vers une maladie maniaco-dépressive (70%) ;

         évolution vers une schizophrénie (10 %).

La pathogénie est plurifactorielle :

         antécédents psychiatriques personnels ou familiaux de trouble bipolaire ou de psychose puerpérale ;

         modifications hormonales (chute des œstrogènes potentiellement impliquée).

4 État de stress post-traumatique

Il concerne 1,5 à 3 % des parturientes à 6 mois de l’accouchement. Les femmes peuvent subjectivement vivre leur accouchement comme une menace vitale pour elle-même ou pour leur enfant, associé à des émotions négatives de peur intense et de perte de contrôle. Le trouble associe flash-back (souvenirs intrusifs), évitement des situations ayant un rapport avec l’accouchement traumatique et hypervigilance émotionnelle. Une comorbidité dépressive est fréquente en post-partum (44,5 % à un mois et 43 % à 4 mois).

II Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

Il faut les identifier en début de grossesse, en cas d’événements pathologiques gravidiques et au moment de l’accouchement. L’entretien précoce maintenant obligatoire (plan périnatalité), dit « entretien du 4e mois », doit permettre de repérer ces facteurs de risque.

Les facteurs de risque impliqués dans la survenue de troubles psychiatriques en post-partum sont multiples. La période périnatale est en effet une période de stress marquée par des changements psychosociaux et psychodynamiques, des facteurs de stress gynécologiques ou obstétricaux et des changements biologiques (endocriniens et sérotoninergiques) auxquels la femme doit s’adapter rapidement. Les facteurs de risque les plus souvent rapportés sont la dépression durant la grossesse, les antécédents personnels ou familiaux de dépression, et les évènements de vie stressants récents survenant durant la grossesse qu’ils soient d’ordre traumatique ou socio-démographique (problèmes professionnels ou financiers, relationnels) non spécifiques au péripartum ou en lien avec des difficultés obstétriques durant la grossesse ou l’accouchement.

On recherchera :

         en début de grossesse :

         antécédents psychiatriques personnels ou familiaux,

         antécédents à risque pour le fœtus ou la grossesse (maladie héréditaire, diabète, HTA, etc.),

         antécédents obstétricaux pathologiques : mort in utero, malformations fœtales, IMG, enfant de petits poids, enfants hospitalisés longtemps, enfants porteurs d’un handicap sévère,

         troubles psychiatriques au cours de la grossesse ou du post-partum,

         séparation de la famille, parent isolé,

         situation de conflit conjugal,

         grossesse non désirée, non suivie.

         au cours de la grossesse :

         dépression anténatale ou manifestations anxieuses marquées,

         découverte de malformations ou d’anomalies faisant craindre une malformation,

         grossesse pathologique,

         éloignement familial, un évènement de vie difficile (deuil, séparation,…).

         après la naissance :

         difficultés d’accouchement, morbidité maternelle sévère,

         morbidité néonatale,

         séparation mère-enfant (enfant transféré, etc.).

III Conduite à tenir en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

La prise en charge est pluridisciplinaire (obstétriciens, psychiatres, pédopsychiatres, pédiatres, etc.).

En post-partum, on peut avoir recours à plusieurs systèmes de prise en charge :

         hospitalisation dans des unités mère-bébé ou en psychiatrie,

         accueil de jour qui permet un travail avec des psychiatres, psychologues et infirmières psychiatriques sur la relation mère-enfant,

         suivi en consultation externe psychiatrique régulier.

Dans certaines situations, la sévérité de la symptomatologie pourra justifier la séparation de l’enfant, surtout lorsqu’il existe un risque suicidaire ou d’infanticide.

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Points clés

         Le post-partum blues n’est pas pathologique et concerne plus de 50 % des accouchées, entre le 3e et le 6e jour après l’accouchement.

         Les syndromes dépressifs sont fréquents pendant la grossesse (10 % des grossesses).

         Les dépressions du post-partum sont plus fréquentes (11 à 15 %). L’impact des troubles dépressifs du post-partum sur le développement psychique, cognitif et moteur de l’enfant n’est pas négligeable. Il est nécessaire de faire le diagnostic précocement et de prendre en charge correctement ces patientes.

         La psychose puerpérale confuso-délirante survient le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance avec 20 % de récidives lors de grossesses ultérieures. C’est le plus souvent le premier épisode d’un trouble bipolaire.

         Les principaux facteurs de risque des troubles psychiques de la grossesse à rechercher sont les antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, les antécédents obstétricaux pathologiques, toute pathologie sévère de la grossesse et un contexte social ou familial difficile ou conflictuel.

         Il existe plusieurs alternatives pour la prise en charge pluridisciplinaire : consultation psychiatrique spécialisée, hospitalisation dans des unités mère-bébé, hospitalisation en psychiatrie.

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