Chapitre 33 Item 33 – UE 2 – Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours

I. Avertissement

II. Introduction

III. Éléments cliniques de surveillance pendant les suites de couches

IV. Principales causes de fièvre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d’orientation

V. Principales causes d’hémorragie génitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d’orientation

VI. Principales formes de thrombose veineuse dans le post-partum et leurs signes cliniques d’orientation

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Objectif pédagogique

Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches : complications hémorragiques, infectieuses, thrombo-emboliques.

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I Avertissement

Conformément au programme officiel du second cycle des études médicales, ce cours n’envisage que les complications infectieuses, hémorragiques et thrombo-emboliques survenant au cours des 40 premiers jours du post-partum.

Il complète les items : 30 (Accouchement, délivrance et suites de couches normales), 32 (Allaitement et complications) et 67 (Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum). Les complications de l’allaitement maternel ne sont évoquées que dans le cadre du diagnostic étiologique d’une fièvre du post-partum.

II Introduction

La période des suites de couches débute 2 h après l’accouchement et se termine par le retour de couches (retour des menstruations), environ 6 semaines plus tard (40 jours).

Les pathologies les plus fréquentes sont utérines (endométrite, hémorragies), mammaires (engorgement, lymphangite, galactophorite, abcès), urinaires (infections), veineuses (thrombophlébite des membres inférieurs ou pelvienne) et cicatricielles (surinfection et désunion de la cicatrice d’épisiotomie ou de césarienne). Seules seront abordées les complications infectieuses, hémorragiques et thrombo-emboliques.

III Éléments cliniques de surveillance pendant les suites de couches

Les principaux éléments cliniques qu’il convient de surveiller sont :

• pouls, TA, température, état général, douleur ;

• les seins : tension, douleur, crevasses ;

• l’involution du globe utérin : hauteur et consistance de l’utérus ;

• la cicatrisation périnéale ;

• les lochies (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur ;

• les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite ;

• l’appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines ;

• après une césarienne : cicatrice, douleur, reprise du transit, mictions et couleur des urines.

IV Principales causes de fièvre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d’orientation

La cause la plus fréquente de fébricule en post-partum est la montée laiteuse, mais c’est un diagnostic d’élimination.

Si l’allaitement est artificiel, les principales causes de fièvre sont l’endométrite, l’infection urinaire et la maladie thrombo-embolique.

Si l’allaitement est maternel, il faut évoquer de plus, les complications spécifiques de l’allaitement.

A Endométrite

C’est la première cause de fièvre du post-partum. Le diagnostic est clinique. La prise en charge thérapeutique sera abordée.

• Facteurs favorisants : rupture prématurée des membranes, accouchement dystocique, manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine), chorioamniotite, rétention placentaire.

• Début : souvent précoce, 3 à 5 jours après l’accouchement.

• Signes d’appels : fièvre modérée à 38 °C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes (fétides), parfois hémorragiques.

• Examen clinique : utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine, col béant, douleur à la mobilisation utérine, lochies abondantes et malodorantes.

• Examens complémentaires :

– NFS, CRP, hémocultures si T° > 38,5, ECBU,

– échographie à la recherche d’une rétention placentaire (facteur favorisant),

– examen bactériologique vaginal dont le but est surtout d’identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique.

• Prise en charge :

– hospitalisation habituelle,

– antibiothérapie à large spectre de première intention sans attendre les résultats bactériologiques. Elle est intraveineuse au début avec un relais per os après normalisation de la température, adaptée secondairement aux résultats de l’ECB vaginal. La durée optimale du traitement est de 5 à 10 jours :

– discuter un traitement anticoagulant préventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux,

– pas d’argument pour prescrire systématiquement des utérotoniques dans le but de favoriser la rétraction utérine (oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle type méthylergométrine),

– surveiller : température, hauteur, tonicité et sensibilité de l’utérus, aspect des lochies. Rechercher une complication thrombo-embolique.

– en l’absence d’allaitement maternel : association clindamycine (900 mg 3 ×/jour) et gentamycine (1,5 mg/kg 3 ×/jour) par voie intraveineuse,

– en cas d’allaitement maternel, l’antibiotique doit être compatible (absence de risque chez l’enfant) et comporte : soit une céphalosporine de 3^e génération (type ceftriaxone, 1 g/jour par voie IM ou IV associé ou non à du métronidazole 2 × 500 mg/j), soit une pénicilline combinée à un inhibiteur des β-lactamases (type amoxicilline + acide clavulanique, 3 à 4 g/jour),

• Évolution : elle est en général rapidement favorable sous traitement adapté. Dans le cas contraire, 2 diagnostics doivent être évoqués :

– une rétention de fragments placentaires (diagnostic par échographie pelvienne) (cf. infra),

– une thrombophlébite pelvienne associée (diagnostic par tomodensitométrie ou IRM, avec injection de produit de contraste).

B Pyélonéphrite aiguë

Le tableau clinique et les principes du traitement sont identiques à ceux des pyélonéphrites en dehors de la grossesse.

Signes d’appels : pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs lombaires le plus souvent à droite irradiant vers le bas, fièvre élevée (38,5 °C).

À l’examen : urines troubles, douleurs lombaires provoquées, bandelette urinaire positive (leucocytes, nitrites). L’ECBU confirme le diagnostic. L’échographie rénale élimine un obstacle.

Le traitement antibiotique doit être compatible avec un allaitement maternel éventuel (céphalosporines de 3^e génération ± aminoside) et poursuivi pour une durée totale de 21 jours.

C. Thrombophlébite des membres inférieurs et pelvienne (cf. infra)

D Complications de l’allaitement

La montée laiteuse est un phénomène naturel survenant au 2^e–3^e jour du post-partum, pouvant s’accompagner d’une fébricule passagère à 38 °C et de douleurs (inconfort) mammaires. Elle est spontanément résolutive en quelques jours, en l’absence de stimulation mamelonnaire.

Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de l’allaitement (la prise en charge est développée dans l’item 30 Allaitement maternel). Quatre situations peuvent être individualisées. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 33.1.

Tableau 33.1 Comparaison des principales complications mammaires liées à l’allaitement.

	Engorgement	Lymphangite	Galactophorite	Abcès
Début	Avec la montée laiteuse	Brutal	Progressif (× j)	Évolution d’une galactophorite
Délai	2–3 jours	5–10 jours	10–15 jours	> 10 jours
Fièvre	± fébricule à 38 °C	39–40 °C avec frissons	Modérée (38–38,5 °C)	Importante 40 °C avec AEG
Douleur	Douleur mammaire souvent bilatérale	Localisée (trajet)	Ensemble du sein	Lancinante
Examen clinique	Durs, tendus, très douloureux	Placard inflamm. Latéral avec trainée rosâtre Adp axillaire douloureuse	Douleur ensemble du sein inflamm. (non collecté)	Inflammat° locale Collection fluctuante
Infection du lait	Non	Non	Oui (Budin +)	Oui
Traitement	Douches, massage, AINS	Aspirine ou AINS Antiphlogistiques ± antibiotiques	Antibiotiques anti-S. aureus (péni M, 10 jours)	Chirurgie drainage + antibio IV
Allaitement	Continuer	Continuer (ou suspension temporaire)	Arrêt jusqu’à guérison (tirer et jeter le lait)	Arrêt

1 Engorgement mammaire

Événement précoce, contemporain de la montée laiteuse (2^e–3^e jour).

Signes d’appel : fébricule à 38 °C associée à des douleurs mammaires bilatérales.

À l’examen, les seins sont durs, tendus, très douloureux.

2 Lymphangite

Elle est caractérisée par un début brutal, d’un jour à l’autre, souvent 5 à 10 jours après l’accouchement, parfois plus tardif.

Signes d’appel : fièvre élevée à 39–40 ° C avec frissons et douleurs mammaires unilatérales.

À l’examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein (inflammation) avec traînée rosâtre vers l’aisselle et adénopathie axillaire douloureuse. Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus (signe de Budin négatif).

3 Galactophorite

Accident plus tardif, au moins 10–15 jours après l’accouchement, parfois après une lymphangite incomplètement guérie. Le début est progressif, sur plusieurs jours.

Signes d’appel : fièvre modérée à 38–38,5 °C et douleurs mammaires unilatérales.

À l’examen : douleurs de l’ensemble du sein, qui est plus ferme que l’autre. Le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus (signe de Budin).

En l’absence de traitement, elle peut évoluer vers un abcès du sein. L’allaitement doit être suspendu. Un traitement antibiotique actif sur le staphylocoque doré (type pénicilline M, 2–3 g/j) doit être administré pendant 10 jours, en complément du traitement symptomatique.

4 Abcès du sein

Il complique une galactophorite non ou insuffisamment traitée.

Signes d’appel : douleur mammaire localisée, lancinante et fièvre à 40 °C avec altération de l’état général.

À l’examen : placard inflammatoire localisé, collection mammaire fluctuante hyperalgique.

Le traitement est chirurgical dès lors que l’abcès est collecté. L’allaitement doit être arrêté.

5 Anomalie de la cicatrisation (infection du site opératoire)

L’infection d’une cicatrice d’épisiotomie donne plutôt une désunion de la plaie que de la fièvre. Il peut exister un hématome périnéal (hématome périgénital) favorisant la désunion.

Après une césarienne, il faut rechercher un abcès ou un hématome de paroi.

V Principales causes d’hémorragie génitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d’orientation

Parmi les hémorragies du post-partum, on distingue :

• les hémorragies précoces (5 % des accouchements), survenant dans les 24 h suivant la naissance et définies par une déperdition sanguine d’au moins 500 mL. Les principales causes sont l’atonie utérine, la rétention placentaire ou une plaie de la filière génitale ;

• les hémorragies tardives (ou secondaires), définies comme une hémorragie survenant après les premières 24 heures et dans les 12 semaines qui suivent l’accouchement (0,5 et 2 % des accouchements).

Devant une hémorragie génitale en suites de couches (au-delà des 2 premières heures du post-partum), il est nécessaire de pratiquer le bilan suivant : bilan sanguin (NFS-plaquettes, CRP, coagulation) et échographie-doppler pelvienne. Dans le cas particulier d’une hémorragie secondaire inexpliquée, on demandera un dosage d’hCG (choriocarcinome).

A Atonie utérine isolée

C’est la cause la plus fréquente (> 50 % des cas). Elle survient habituellement au moment de la délivrance mais peut n’apparaître qu’après la période de la délivrance (différée) ou succéder à une hémorragie de la délivrance en apparence maîtrisée.

Facteurs favorisants : multiparité, accouchement dystocique, surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios), rupture prématurée des membranes, travail long ou au contraire très rapide, malformation utérine, utilisation récente de tocolytiques, âge maternel élevé. Début souvent très précoce, pendant les 3 premiers jours du post-partum.

À l’examen : absence de globe utérin de sécurité (utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic), mais sans signe d’endométrite, température normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la mobilisation utérine.

Il faut faire une échographie pelvienne pour éliminer une rétention placentaire (membranes, cotylédon).

Le principe du traitement consiste à obtenir une bonne rétraction utérine par le massage utérin et l’utilisation d’utérotoniques (oxytocine ou analogues des prostaglandines en l’absence de contre-indication), après s’être assuré de la vacuité utérine.

B Endométrite hémorragique (cf. supra)

Les principes du traitement ont déjà été envisagés. Ils sont les mêmes que précédemment, mais le traitement utérotonique (oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle type méthylergométrine) sont ici indispensables dans le but de favoriser la rétraction utérine.

C Rétention placentaire

Une rétention intra-utérine partielle se définit par l’absence d’expulsion de fragments placentaires ou de membranes. Elle favorise une atonie utérine et/ou une endométrite.

Vérifier le compte rendu de l’examen macroscopique du placenta et des membranes dans le dossier d’accouchement. Cet examen doit être systématiquement réalisé après l’accouchement et mentionné dans le dossier.

Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques. Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne, indispensable devant une hémorragie sévère, mal expliquée ou rebelle au traitement médical.

Principes du traitement : révision utérine prudente (utérus très fragile) au doigt ou à la grosse curette mousse sous contrôle échographique. Une antibioprophylaxie est généralement prescrite (habituellement céphalosporines de 1^re ou de 2^e génération).

D « Retour de couche hémorragique »

Il est caractérisé par une hémorragie secondaire (ou tardive) du post-partum, survenant brutalement plusieurs semaines après l’accouchement, en rapport avec une anomalie transitoire de la réceptivité aux œstrogènes (atrophie de l’endomètre par carence en œstrogènes ou secondaire à une prescription d’une contraception précoce microprogestative).

L’examen clinique est pauvre : absence de fièvre et de douleurs pelviennes, utérus involué, col utérin fermé, pertes non malodorantes. À l’échographie, l’utérus est involué et vide avec un endomètre fin. L’objectif de l’examen est surtout d’éliminer une endométrite ou une rétention placentaire, rares à ce stade mais encore possibles.

Principes du traitement : administration d’œstrogènes en l’absence de contre-indication.

E Autres causes

Parmi les autres causes plus rares, nous ne ferons que citer :

• les faux anévrismes de l’artère utérine et fistules artério-veineuses ;

• le choriocarcinome ;

• et les coagulopathies.

VI Principales formes de thrombose veineuse dans le post-partum et leurs signes cliniques d’orientation

La période des suites de couches est à haut risque de thrombose veineuse, notamment dans les 8 premières semaines du post-partum. On distingue les thromboses veineuses superficielles et profondes. Les thromboses pelviennes seront abordées spécifiquement.

Facteurs favorisants : âge > 35 ans, multiparité, obésité, varices, accouchement dystocique ou par césarienne (surtout si césarienne en urgence), affections cardiaques, antécédents thrombo-emboliques, immobilisation en anté-partum, état thrombophilique, hémorragie de la délivrance, procréation médicalement assistée, tabagisme.

La prévention est essentielle : lever précoce de toutes les accouchées, contention veineuse d’indication large (notamment si mauvais état veineux), éventuellement traitement préventif par héparine en fonction de l’importance des facteurs de risque.

Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d’embolie pulmonaire, engageant le pronostic vital.

A Thrombose veineuse superficielle

Elle réalise un cordon induré et douloureux sur le trajet d’une veine superficielle.

Elle est par elle-même sans danger (sauf en cas de thrombose saphène interne s’étendant jusqu’à la crosse) mais peut être associée à une thrombose veineuse profonde.

Une exploration écho-Doppler des membres inférieurs doit de ce fait être systématique.

Principes thérapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse. Anticoagulants non indispensables.

B Thrombose veineuse profonde

Elle expose au risque d’embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.

• L’installation des symptômes se fait progressivement, souvent au cours de la 2^e semaine du post-partum.

• Signes d’appel : fièvre modérée (37,5–38 °C) et inconstante, douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe lourde.

• À l’examen bilatéral et comparatif : discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).

• Au moindre doute, un examen écho-Doppler des membres inférieurs doit être réalisé.

• Principes thérapeutiques : héparine (héparine de bas poids moléculaire) et contention veineuse (force III), relais précoce par anti-vitamines K, surveillance régulière du bilan de coagulation. La durée minimale du traitement par AVK est de 3 mois en cas de thrombophlébite profonde.

• À noter que la warfarine (Coumadine®) ne diffuse pas dans le lait maternel et peut donc être utilisée pendant l’allaitement contrairement à la fluidione (Previscan®).

C Thrombose veineuse pelvienne

De diagnostic difficile, elle complique souvent une endométrite. Il faut y penser devant un tableau d’endométrite sévère et rebelle au traitement antibiotique.

Les éléments du diagnostic clinique ne sont pas spécifiques : douleur pelvienne importante, signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d’urine), signes intestinaux (ballonnement, ténesme), douleur d’un paramètre au toucher vaginal. C’est leur association à l’endométrite qui est évocatrice.

Un examen tomodensitométrique pelvien (ou une IRM) avec injection de produit de contraste devra être réalisé en cas de doute ou devant une fièvre persistante (≥ 5 jours) malgré une antibiothérapie appropriée prescrite dans le cadre d’une infection du post-partum. Il permet de confirmer le diagnostic, d’identifier éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure et d’éliminer un abcès profond.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique afin d’éviter les complications graves : extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, infarctus ovarien, embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale.

Le traitement associe une antibiothérapie adaptée (intraveineuse, à large spectre intégrant le staphylocoque) et une héparinothérapie à dose hypocoagulante (efficace) pendant la durée de l’antibiothérapie, sur une durée minimale de 7 à 14 jours. Le recours à un relais par AVK sera être évalué en fonction de la localisation du thrombus et de son extension.

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Points clés

• La période des suites de couches débute 2 h après l’accouchement et se termine par le retour de couches, environ 6 semaines plus tard (40 jours).

• Les principales complications maternelles du post-partum sont hémorragiques, infectieuses, thrombo-emboliques et psychiques.

• Les éléments de la surveillance maternelle sont : pouls, TA, température, état général, examen des seins, involution du globe utérin, cicatrisation périnéale, lochies, membres inférieurs.

• Les principales causes d’hyperthermie sont : endométrite (+++), infection urinaire haute, thrombophlébite, et complications mammaires de l’allaitement (engorgement (2–3 j), lymphangite (5–10 j), galactophorite (10–15 j, abcès).

• Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d’embolie pulmonaire (pronostic vital engagé) ; leur début est progressif, souvent lors de la 2^e semaine du post-partum. Leur prévention est essentielle. Penser à la thrombophlébite pelvienne devant un tableau d’endométrite sévère, rebelle au traitement antibiotique.

• Le retour de couches hémorragique survient brutalement plusieurs semaines après l’accouchement. Il est souvent lié à une atrophie de l’endomètre par carence en œstrogènes, après avoir éliminé endométrite et rétention placentaire.

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Pour en savoir plus

	Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Allaitement maternel – Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l'enfant. HAS ; 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272220/breastfeeding-initiation-and-continuation-during-the-first-6-months-of-life.
	Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Rééducation dans le cadre du post-partum. HAS ; 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272241/reeducation-dans-le-cadre-du-post-partum.
	Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Recommandations pour la pratique clinique : Les infections génitales hautes ; 2012. http://www.cngof.asso.fr/d_tele/rpc_infections_2012.pdf.
	Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Recommandations pour la pratique clinique : Hémorragies du post-partum immédiat ; 2004. mise à jour à venir, http://www.cngof.asso.fr/d_pages/purpc_12.htm.
	Société Française d'Anesthésie Réanimation. Maladie thrombo-embolique veineuse en post-partum ; 2010. Mis en ligne le 09 août, http://www.sfar.org/accueil/article/437/maladie-thrombo-embolique-veineuse-en-post-partum

Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Allaitement maternel – Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l'enfant. HAS ; 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272220/breastfeeding-initiation-and-continuation-during-the-first-6-months-of-life.

Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Rééducation dans le cadre du post-partum. HAS ; 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272241/reeducation-dans-le-cadre-du-post-partum.

Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Recommandations pour la pratique clinique : Les infections génitales hautes ; 2012. http://www.cngof.asso.fr/d_tele/rpc_infections_2012.pdf.

Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Recommandations pour la pratique clinique : Hémorragies du post-partum immédiat ; 2004. mise à jour à venir, http://www.cngof.asso.fr/d_pages/purpc_12.htm.

Société Française d'Anesthésie Réanimation. Maladie thrombo-embolique veineuse en post-partum ; 2010. Mis en ligne le 09 août, http://www.sfar.org/accueil/article/437/maladie-thrombo-embolique-veineuse-en-post-partum