Chapitre 32 Item 32 – UE 2 – Allaitement
maternel
I.
Physiologie de la lactation humaine
II.
Bénéfices de l’allaitement maternel
III.
Conseils pour l’allaitement
IV. Complications de l’allaitement
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Objectifs pédagogiques
Expliquer les modalités et
argumenter les bénéfices de l’allaitement maternel.
Préciser les complications
éventuelles et leur prévention.
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I Physiologie de la lactation humaine
La glande mammaire est anatomiquement constituée de :
•
l’aréole : stimulée, elle déclenche la sécrétion hormonale de la lactation
(prolactine et ocytocine). Son aspect est pigmenté se renforçant lors de la
grossesse, sensible aux stimulations tactiles, thermiques, émotionnelles et
riche en glandes sébacées et glandes de Montgomery secrétant un liquide
odorant, repère olfactif puissant pour le nouveau-né et lubrifiant, protecteur
mécanique de la succion ;
•
le mamelon : petit cône au centre de l’aréole contenant des fibres
musculaires lisses permettant son érection avec à son sommet de nombreux pores
des canaux lactifères (4 à 18, moyenne 9) ;
•
la glande mammaire : constituée d’une quinzaine de lobes, subdivisés en
lobules, puis acini. Chaque lobe se comporte comme une glande indépendante avec
son propre canal excréteur. Les lobes sont séparés par du tissu conjonctif
dense. Les canaux galactophores ont un trajet très sinueux et s’ouvrent au
sommet du mamelon par les pores. L’acinus est constitué d’une seule couche de
cellules sécrétantes ou lactocytes
reposant sur les cellules myoépithéliales, entouré d’un maillage vasculaire.
Cette structure permet des échanges très faciles entre le secteur vasculaire et
lacté. Le tissu graisseux est situé sous la peau, en rétro aréolaire et
intimement lié à la glande mammaire. Le ratio glandulaire/tissu graisseux est
de 2/1 en moyenne ; 65 % de la glande mammaire se trouve à 30 mm de la base du
mamelon ; il n’y a qu’une dizaine de canaux s’abouchant à l’extrémité du
mamelon avec un trajet très complexe comportant de nombreux croisement parfois très
proches du mamelon. Leur diamètre au repos est fin, environ 2 mm. Les canaux situés à la base du mamelon sont très
proches de la peau et facilement compressibles pouvant entraîner une stase
lactée.
Elle a pour particularité de se modifier tout au long de la vie depuis la
vie fœtale jusqu’à l’installation de la lactation en post-partum. Elle débute
chez l’embryon avec localisation sur la ligne lactée pour aboutir à une
arborisation minime chez l’enfant avec quelques canaux lactifères et alvéoles.
Au moment de la puberté, grâce à l’influence hormonale (PRL, FSH, LH, GH), elle
va se développer avec augmentation du réseau canalaire essentiellement. Le
développement alvéolaire redémarre avec stimulation en seconde partie du cycle
et régresse ensuite.
Au moment de la grossesse, une nouvelle phase de croissance va se produire
sous influences hormonales au niveau canalaire (estrogènes), lobulo-alvéolaire (progestérone), avec une augmentation de
taille et une différenciation (prolactine ou PRL), hormone lactogène
placentaire (HLP). La prolactine a une action
lactogène inhibée par l’action conjointe de l’estradiol et de la progestérone.
L’induction de la montée laiteuse après l’accouchement a lieu grâce à la chute
brutale des concentrations d’estradiol et de progestérone.
La lactation s’installe en 24–48 heures environ. L’entretien de la
lactation assuré par les tétées avec un double réflexe neuro-hormonal partant
du mamelon et une stimulation mamelonnaire à chaque
tétée provoquant une élévation de la prolactine, et d’ocytocine favorisant l’excrétion
du lait.
II Bénéfices de l’allaitement maternel
Le lait maternel a deux grandes fonctions pour l’enfant, nutritive et
immunologique. Sa composition et sa quantité sont variables : eau et
oligoéléments, teneur élevée en lactose, basse en caséine mais riche en
protéines solubles (α-lactoglobulines) ou
essentielles (lysozyme, Ig, lactoferrine), acides
gras essentiels (acide linoléique et α-linolénique),
triglycérides à chaîne longue. Les premiers allaitements sont composés de collostrum, une substance riche en IgA,
glycoprotéines, oligosaccharides, cellules immunitaires et pauvres en graisses.
Il y a une modification à partir du 15e jour en lait de transition
de plus en plus riche en graisses.
Il y a aussi des éléments non nutritifs ayant un rôle immunologique comme
des immunoglobulines, le lyzozyme et des éléments
cellulaires (lymphocytes, polynucléaires, macrophages). Tous ces éléments
confèrent au nouveau-né une immunité passive contre certaines infections.
Le lait est une substance spécifique d’espèce. Le lait maternel diffère
notamment du lait de vache par sa teneur et sa composition en protéines :
•
plus pauvre en caséines, d’où sa couleur translucide ;
•
plus riche en protéines non nutritives, et notamment en lactoferrine, Ig et lyzozyme ;
•
plus adapté à la protection d’un nouveau-né dont le système immunitaire est
plus immature que celui des autres mammifères ;
•
moins riche en vitamine D, source de rachitisme d’où l’intérêt d’une
supplémentation systématique.
Les laits maternisés sont obtenus par transformation du lait de vache. En
effet, la composition de ce dernier ne le rend pas directement assimilable par
le nouveau-né humain. Mais la plupart des éléments immunologiques sont
spécifiques d’espèce, l’allaitement artificiel n’ayant pas la fonction immunoprotectrice de l’allaitement maternel.
Il existe de très rares contre-indications médicales à l’allaitement
maternel : galactosémie congénitale, séropositivité VIH (dans les pays
industrialisés), la tuberculose évolutive, la psychose, la prise de médicaments
toxiques (antithyroïdiens de synthèse, etc., cf. le site du CRAT).
III Conseils pour l’allaitement
Les premiers conseils pour l’allaitement sont :
•
une mise au sein immédiate, si possible en salle de travail, le colostrum étant
très riche en Ig et cette première tétée favorisant
la montée laiteuse ;
•
un allaitement souple (avec horaires libres) qui se juge plus sur le regard
et le comportement de l’enfant que sur la courbe de poids. Il faut en général
une tétée toutes les 2 à 3 heures au début. Leur espacement progressif
sera guidé par le nouveau-né ;
•
l’installation confortable pendant les tétées, la bouche du nouveau-né doit
prendre largement l’aréole et non le seul mamelon, donner les deux seins à
chaque tétée ;
•
l’hygiène de vie qui comprend : boissons abondantes, alimentation variée et
riche en protéines et en calcium, prohiber tabac, alcool et excitants (café,
thé), lavage quotidien des seins à l’eau et au savon, protéger les mamelons
avec une compresse sèche pour éviter la macération.
IV Complications de l’allaitement
A Engorgement
Il faut savoir différencier la congestion mammaire appelée communément «
montée de lait », de l’engorgement mammaire. Elle correspond à la seconde phase
de la lactogenèse avec augmentation du débit sanguin
essentiellement couplé à une forte augmentation du volume produit. À ce stade,
la situation se normalisera à condition d’avoir des tétées fréquentes et
efficaces. L’engorgement pathologique
est une stase de lait entraînant une augmentation de la pression
intra-alvéolaire avec œdème et inflammation, le tout empêchant l’écoulement du
lait et empêchant une tétée de qualité.
La cause principale résulte le plus souvent d’une mauvaise technique d’allaitement
: initiation retardée de l’allaitement à la naissance, mauvaise prise du sein
entraînant une mauvaise extraction du lait par tétée inefficace, limitation
arbitraire de la fréquence ou durée des tétées, complément, canal lactifère
bouché. Il peut faire suite à l’engorgement physiologique du post-partum. L’incidence
de l’engorgement diminue de moitié lorsque les tétées se font à la demande de l’enfant.
L’obstruction d’un canal lactifère peut aussi être une cause favorisante d’engorgement.
On observe un petit bouton blanc, voire marron ou verdâtre sur le mamelon qui
peut être douloureux et associé à un engorgement correspondant au secteur du
canal bouché. Il est composé de caséine, lipides et substances solidifiées par
des sels calciques. Pour améliorer le drainage de ce secteur, positionner le
menton du bébé sur la zone indurée pendant la tétée, éviter tout obstacle à l’écoulement
du lait (vêtement trop serrés par exemple) appliquer des compresses chaudes et
humides et si ces mesures restent insuffisantes, faire des massages doux et
enlever le bouchon.
Cliniquement, le sein est gonflé, tendu douloureux, brillant avec œdème
voire rougeur diffuse. La mère n’a pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est
uniquement clinique. Aucun examen paraclinique n’est indiqué dans cette
situation.
La meilleure prévention repose des tétées fréquentes et efficaces sans
limitation de leur nombre ou de leur durée. Le seul traitement d’extraction du
lait se fait soit par les tétées fréquentes et efficaces, soit par massage ou
tire-lait. Ensuite, il faudra reprendre les tétées efficaces pour éviter la
récidive ou la complication vers une mastite. Les AINS ou antalgiques pourront
aider à diminuer l’œdème et la douleur.
B Crevasses
La crevasse est une rupture de la barrière cutanée. Au départ, le mamelon
est douloureux sans signes cutanés puis devient rouge, irrité et enfin
apparaissent les fissures et érosions cutanées.
Cela entraîne une douleur qui peut être très intense et surtout à prendre
en compte si elle se prolonge après la première semaine d’allaitement. Il y a
dans certains cas des saignements, sans être graves ils peuvent inquiéter la
mère. Les crevasses peuvent être une porte d’entrée infectieuse (staphylocoque
ou candidose) avec risque de mastite. Enfin elles sont responsables d’une
baisse de la lactation par mauvaise stimulation du sein par l’enfant.
La cause principale des mamelons douloureux est une friction anormale entre
le mamelon et la bouche du bébé. Ceci est favorisé par des mauvaises prises du
sein par l’enfant, plus rarement par des troubles de succion ou un frein de
langue trop court. Le mamelon est douloureux, déformés en fin de tétée, puis se
formeront des crevasses sur l’extrémité du mamelon.
La meilleure prévention des mamelons douloureux sera un positionnement
correct au sein associé à un soutien adapté. La première étape du traitement,
indispensable et la plupart du temps suffisante sera d’évaluer la technique de
succion et de la corriger si besoin. Certains topiques cutanés peuvent aider à
la cicatrisation. En cas d’infection par staphylocoque doré, une antibiothérapie
par voie orale est utile pour éviter la survenue de mastite.
C Mastite
La mastite (lymphangite ou galactophorite) est
une inflammation du sein avec infection ou non. Elle apparaît le plus souvent
autour de la 2e semaine du post-partum avec 95 % des cas dans les 12
semaines qui suivent la naissance. La femme décrit un syndrome grippal avec
fièvre supérieure à 38,5 °C, frissons, d’apparition brutale
associé à une douleur dans un sein. À l’examen clinique, le sein présente
une zone inflammatoire rouge et indurée, avec parfois un ganglion associé. Les
signes cliniques ne permettent pas de différencier une mastite infectieuse ou
non.
L’étiologie est une stase du lait. En cas de mastites récurrentes, il faut
rechercher une mastite mal traitée initialement, une persistance d’une mauvaise
technique d’allaitement, une possible association avec infection cutanée ou
plus rarement, une cause entraînant un faible drainage d’une partie du sein
comme une anomalie d’un canal ou une tumeur. Plusieurs études ont monté l’intérêt
de traiter par antibiotique par voie orale toute crevasse surinfectée par Staphylococcus aureus pour prévenir une
mastite infectieuse.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Les examens biologiques seront
inutiles et non spécifiques car toute femme ayant des germes pathogènes dans le
lait ou sur la peau ne développera pas forcément de mastite mais toute femme
qui développe une mastite n’a pas forcément de germe pathogène dans le lait. La
NFS/CRP montre un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose sans orienter
forcément sur une mastite infectieuse.
Certains examens peuvent être pratiqués en deuxième intention.
•
Le prélèvement de lait, lorsqu’une situation fait suspecter un germe
résistant comme une situation traînante ou récidivante, une infection précoce
(mastite vers J5, J6), une suspicion d’infection nosocomiale. Ce prélèvement se
fera après une toilette minutieuse du sein sans prendre les premiers
millilitres de lait extraits pour éviter les germes cutanés. L’interprétation
des résultats doit être prudente : une numération d’un germe supérieure à 106/mL est en faveur d’une mastite infectieuse due au
micro-organisme isolé ; la présence de plusieurs germes est en faveur d’une
souillure lors du prélèvement. Chez les femmes en bonne santé, une analyse
décèle de 102 à 105 germes, dont 70 % de staphylocoques à
coagulase négative. Le staphylococcus doré est
retrouvé dans la plupart des cas, E. coli.
Le streptocoque B, plus rarement mais est à envisager sérieusement lorsque la
femme présente une mastite bilatérale.
•
L’échographie mammaire sera parfois nécessaire pour éliminer le diagnostic
d’abcès du sein en cas de situation atypique ou traînante.
La prévention passe par une bonne acquisition de la pratique de l’allaitement,
afin d’éviter toute situation favorisant la stase de lait, le lavage des mains,
et le traitement des crevasses surinfectées.
L’objectif du traitement est la restauration du drainage mammaire : tétées
fréquentes et efficaces, tire-lait. L’application de froid sur la partie
engorgée et inflammatoire à visée antalgique ou des antalgiques comme le
paracétamol peuvent soulager la femme. Si le syndrome est très inflammatoire,
les AINS sont envisageables mais rarement utiles. Si la situation ne s’améliore
pas rapidement en 12 à 24 h, que la mère consulte après plusieurs jours d’évolution,
qu’elle présente une crevasse, il faut avoir recours à une antibiothérapie à
visée antistaphylococcique (amoxicilline acide
clavulanique 3 g/j). Une surveillance rigoureuse est indispensable, pour s’assurer
qu’il n’y a pas de complications, comme une évolution en abcès ou éliminer un
diagnostic différentiel comme une tumeur du sein. En effet, la découverte d’une
pathologie cancéreuse est à envisager devant un tableau atypique ou mastite
récidivante toujours localisée au même endroit. Maintenir l’allaitement est
primordial pour éviter l’aggravation vers l’abcès.
D Abcès du sein lactant
L’abcès est une collection de pus, bien délimitée dans le sein. Il peut
être chaud avec signe d’inflammation ou plus rarement froid sans signe d’inflammation.
C’est une complication de la mastite qui touche à peu près 1 % des femmes
allaitant. Il apparaît autour de la 6e semaine, mais peut survenir à
tout moment de la lactation et au cours du sevrage.
Le tableau clinique est souvent sévère, avec rougeur, douleur, chaleur et
œdème. Ce qui le différencie de la mastite est la perception d’une masse
fluctuante avec changement de coloration de la peau qui est d’un rouge violacé.
Il peut y avoir une nécrose cutanée. La fièvre est plutôt plus modérée que dans
la mastite voire absente. Le début est souvent insidieux avec douleurs
chroniques et tableau évoluant à bas bruit. Dans certains cas le tableau est
celui d’un engorgement avec une induration localisée plus ou moins douloureuse
sous une peau saine.
En cas de doute, l’échographie pratiquée par un radiologue compétant en
sénologie sera l’examen le plus spécifique. La NFS, peu utile, pourra montrer
un état infectieux avec hyperleucocytose. La CRP sera classiquement augmentée.
Ce bilan n’est pas pathognomonique puisque l’on aura les mêmes résultats dans
les mastites et beaucoup d’autres pathologies.
Il faut éviter préventivement toutes les situations favorisant la stase de
lait et agir vite dès que l’on a un engorgement, canal bouché ou mamelon
douloureux.
Le traitement repose sur la mise à plat de l’abcès. Jusqu’à présent, le
traitement est chirurgical avec incision et drainage de l’abcès, sous
anesthésie générale. Les inconvénients sont la séparation mère/enfant, le
risque opératoire, le résultat esthétique pas toujours satisfaisant, et souvent
l’arrêt de l’allaitement. Certaines équipes évaluent les ponctions-lavages
itératives sous échographie en ambulatoire avec prélèvement bactériologique
pour identification et antibiogramme. Un antibiotique compatible avec l’allaitement
(prystinamycine 3 g/j), ayant une bonne diffusion
dans l’abcès et à visée antistaphylococcique sera
prescrit jusqu’à normalisation de l’état clinique du sein. Les germes retrouvés
les plus fréquemment sont : staphylocoque doré, streptocoque A, entérocoque.
De nombreuses études ont montré que l’on pouvait continuer l’allaitement
sans mettre l’enfant en danger en cas d’infection par staphylocoque doré. En
cas d’infection par streptocoque B, la contamination de l’enfant est possible
et il faudra le traiter en même temps que sa mère. À long terme, si le
traitement a été bien conduit, l’allaitement pourra être poursuivi de façon
correcte. En cas de lésions importantes entraînant une destruction étendue de
la glande mammaire, la lactation future pourra être compromise (10 % des femmes
ayant présenté un abcès).
E Allaitement maternel et pathologies
infectieuses
Lors d’une infection maternelle, les agents infectieux peuvent passer dans
le lait avec possibilité d’infecter l’enfant. Il sera donc utile d’évaluer le
bénéfice/risque de la poursuite de l’allaitement. En effet, il ne faut pas
oublier que si le lait maternel contient parfois des germes, il contient aussi
toujours des agents anti-infectieux.
1 Maladies contre-indiquant l’allaitement
maternel
HIV
Le risque de transmission par le lait maternel étant prouvé, il est
contre-indiqué dans les pays où l’alimentation avec les préparations pour
nourrissons est faite dans de bonnes conditions.
HTLV1 et 2
Le passage du virus dans le lait et sa transmission ont été prouvés. Le
risque de transmission est variable selon la durée de l’allaitement et selon la
réponse immunitaire de la mère infectée. La congélation détruit le virus.
2 Maladies nécessitant une suspension
temporaire de l’allaitement maternel
Fièvre inexpliquée
La fièvre est un symptôme et n’est pas une contre-indication en tant que
telle, quel que soit son niveau. Il faudra réfléchir au pourquoi de cette
fièvre. Il faut éviter de suspendre l’allaitement le temps du bilan. En
fonction de la cause supposée de la fièvre, il faut tirer le lait pour
maintenir la lactation (figure 32.1).
________________________________________________________________________________Figure
32.1
Arbre décisionnel allaitement et fièvre maternelle (d’après Schelstraete et Fontaine).
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Varicelle-zona
La varicelle est potentiellement dangereuse pour le nouveau-né si la mère
contracte la maladie 5 jours avant la naissance ou 2 jours après. Il faudra
alors isoler la mère de l’enfant le temps de la contagion, c’est-à-dire 7 à 10
jours. La mère étant contagieuse avant l’apparition de l’éruption, la
surveillance de l’enfant doit être étroite. Pendant la séparation, le lait sera
extrait et donné à l’enfant, la transmission virale se faisant par contact
direct et non pas par passage de virus dans le lait. En cas de zona, la mère
devra respecter des règles d’hygiène strictes avec lavage des mains et éviter
tout contact direct puisque là encore la contamination ne se fait pas par le
lait mais par contact direct. En cas de lésions sur les seins, le lait sera
extrait et donné à l’enfant.
Tuberculose
Le nouveau-né de mère atteinte de tuberculose pulmonaire active doit en
être isolé jusqu’à ce que l’infection ne soit plus contagieuse soit au moins 2
semaines de traitement. Dans les allaitements prolongés, il sera nécessaire de
doser le médicament dans le lait, plasma et urines de l’enfant.
3 Maladies ne contre-indiquant pas l’allaitement
maternel
Infections courantes
Pour la plupart des infections courantes bactériennes ou virale ORL,
pulmonaire, digestive ou autres (angines, bronchites, grippe, gastroentérites,
infections urinaires….), la contamination n’est pas lactée mais manu ou
aéroportée. Suspendre l’allaitement n’a donc aucun sens d’autant que cela
privera l’enfant des bienfaits immunitaires du lait maternel. En revanche, il
sera nécessaire d’expliquer à la mère les mesures d’hygiène à respecter pour éviter
la transmission des maladies.
Herpès
L’HSV est transmis par contact direct et l’allaitement maternel n’est pas
contre-indiqué même en cas de primo-infection. Néanmoins, des précautions
drastiques seront à prendre pour éviter le contact direct : lavage des mains,
port de masque en cas d’herpès labial. En cas de lésions sur un sein, extraire
le lait et le donner à l’enfant est en principe possible. Sur l’autre sein
indemne, l’allaitement direct est autorisé.
Cytomégalovirus
Le passage dans le lait du virus est prouvé et l’enfant peut donc être
contaminé. Ceci est sans risque pour un enfant né à terme. En revanche, des
précautions seront à prendre en cas de grande prématurité. La congélation
diminue la charge virale, la pasteurisation la supprime.
Hépatite B
La contamination materno-fœtale se fait
essentiellement par voie vaginale. Du virus a été retrouvé dans le lait donc la
contamination lactée reste possible. Les enfants allaités bénéficieront du même
protocole de sérovaccination que les enfants non allaités avec injection
précoce dans les 12 h qui suivent la naissance d’immunoglobulines et
vaccination à 3 injections (0, 1, 6 mois de l’enfant). La vaccination est
efficace à 95 % et l’allaitement maternel n’augmente pas le risque de
contamination. Elle est donc recommandée dès la naissance sans restrictions,
surtout en cas de forte contagiosité (Ag HBS, Ag HBe
et ADN viral positif).
Hépatite C
Le risque de transmission materno-fœtale est
estimé à 2 à 5 %. Il est majoré en cas d’infection associée par le VIH et en
cas de charge virale VHC très élevée. Du virus a été retrouvé dans le lait avec
des concentrations beaucoup plus faibles que dans le plasma. Les études menées
depuis de nombreuses années ont montré que l’allaitement maternel n’augmentait
pas le risque de contamination et donc la transmission de virus de l’hépatite C
via le lait maternel n’est pas prouvé. Il n’y a donc
pas de contre-indication à l’allaitement maternel.
F Alcool et allaitement
Chez la femme, les manifestations de l’alcool sont plus rapides et plus
sévères avec une évolution plus rapide vers la cirrhose. Sa consommation
régulière et importante peut avoir des conséquences hormonales comme une
diminution du taux d’ocytocine des deux tiers occasionnant un retard à l’éjection
et une diminution du volume lacté avec une augmentation importante de la prolactinémie pouvant entraîner un engorgement. En
revanche, il n’y a pas d’altération de la composition du lait. La concentration
d’alcool dans le lait et dans le sang est identique. Suivant le métabolisme
maternel de l’alcool, l’enfant reçoit approximativement 2 % de la dose
maternelle. Chez l’enfant, cela a des conséquences sur le développement
psychomoteur et le sommeil. En pratique, il est conseillé d’attendre quelques
heures pour allaiter après la prise d’alcool et éventuellement tirer du lait
pour faire des réserves pour la tétée suivante en cas de consommation
occasionnelle importante.
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Points clés
•
Le lait maternel est plus pauvre, en vitamine D mais plus riche en éléments
immunitaires non nutritifs que les laits artificiels et sa composition est
variable dans le temps.
•
La principale contre-indication à l’allaitement maternel est la
séropositivité VIH, dans les pays développés.
•
Le traitement de la mastite est une contre-indication au sevrage. Le
traitement de l’abcès mammaire est le drainage et l’antibiothérapie.
•
Les inhibiteurs de la lactation sont des agonistes dopaminergiques (lisuride, quinagolide). La bromocriptine
(Parlodel®) n’est plus indiquée comme inhibiteur de la lactation du fait de ses
risques cardiovasculaires.
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