Chapitre 30 Item 30 – UE 2 – Accouchement normal en présentation du sommet suites de couches normales

I.       Rappels

II.    Accouchement normal

III. Suites de couches normales

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Objectifs pédagogiques

Objectifs ECN

*  Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement.

*  Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile.

*  Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum.

Objectifs collégiaux

*  Connaître les dimensions du bassin osseux et certaines dimensions de la tête fœtale.

*  Les 4 étapes du travail : dilatation cervicale, descente de la présentation dans le canal pelvien, délivrance, retour à la normale.

*  La confection du partogramme.

*  L’engagement conditionne l’accouchement par voie basse.

*  Les variétés de présentations d’engagement (OIGA, OIDA, OIGP, OIDP) et de dégagement (OP et OS).

*  Le respect du mécanisme physiologique de la délivrance.

*  L’importance de la surveillance clinique pendant et après l’accouchement.

*  La gestion de l’allaitement et des risques thrombo-emboliques pendant le post-partum.

*  La contraception doit être discutée et proposée lors du séjour à la maternité.

__________________________________________________________________________________

I Rappels

L’accouchement nécessite le passage de trois obstacles :

         le col utérin : fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des contractions utérines ;

         le bassin : la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaptation constante des différentes parties du fœtus au contenant ;

         le périnée : sa traversée constitue l’expulsion.

Les passages du col et du bassin se font sous l’influence des contractions utérines et peuvent être simultanés.

L’expulsion se fait sous l’influence des contractions utérines renforcées par la poussée abdominale maternelle.

A Bassin maternel

1 Bassin osseux

La ceinture pelvienne est un anneau ostéo-articulaire symétrique constitué de 4 pièces osseuses et de 4 articulations :

         les 4 pièces osseuses sont :

        les 2 os coxaux,

        le sacrum,

        le coccyx.

         les 4 articulations, très peu mobiles, sont :

        les 2 articulations sacro-iliaques,

        la symphyse pubienne,

        l’articulation sacro-coccygienne.

La ceinture pelvienne a la forme d’un entonnoir à grande base supérieure faisant communiquer la grande cavité abdominale avec le pelvis à travers le détroit supérieur (DS).

La filière pelvienne obstétricale doit être décrite selon trois étages :

         un orifice d’entrée ou DS qui doit être considéré comme un cylindre ;

         une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures aux dimensions de la tête fœtale ;

         un orifice inférieur à grand axe sagittal, constitué par l’ensemble des détroits moyen et inférieur.

Détroit supérieur

C’est le « cylindre d’engagement » de Demelin.

Ce cylindre est limité :

         en haut par le détroit supérieur anatomique défini par le plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et par le promontoire qui est le disque vertébral réunissant la dernière vertèbre lombaire et le sacrum ;

         en bas par le détroit supérieur obstétrical défini par le plan passant par les lignes innominées, le point rétropubien de la symphyse pubienne (margelle) et la face antérieure de la première pièce sacrée (S1).

Le promontoire surplombe la symphyse pubienne de 8 à 9,5 cm.

Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire, il a la forme d’un cœur de carte à jouer. On retiendra que l’axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l’interligne sacro-coccygien.

Excavation pelvienne (figure 30.1)

Entre le cylindre d’engagement et l’orifice inférieur du bassin, l’excavation ou canal pelvien est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis. Sa section circulaire est de diamètre constant au niveau de tous les plans (environ 12 cm).

________________________________________________________________________________Figure 30.1

Diamètres du bassin.

__________________________________________________________________________________

On distingue, à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, un plan oblique en bas et en avant passant par les deux épines sciatiques : c’est le détroit moyen (DM).

Détroit inférieur (DI)

C’est l’orifice inférieur du canal pelvien, défini comme l’espace compris entre le plan du DM et les plans du DI.

Cet espace est un prisme triangulaire :

         la face supérieure est représentée par le plan du DM ;

         la face antérieure oblique en bas et en arrière, joint le bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischio-pubiennes ;

         la face postérieure oblique en haut et en arrière est déterminée par les 2 ischions et la pointe du coccyx.

2 Bassin mou

Il est constitué par :

         le vagin ;

         le diaphragme pelvi-périnéal : hamac musculo-tendineux qui comprend :

        un plan profond : fibres du releveur de l’anus, muscles ischio-coccygiens et grand ligament sacro-sciatique,

        un plan superficiel : muscles du périnée superficiel.

Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en avant et en haut, ayant la forme d’une boutonnière médiane antéro-postérieure.

B Mobile fœtal

Le fœtus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde à 2 pôles : l’un pelvien, l’autre céphalique.

1 Tête fœtale

La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au menton et la grosse à l’occiput (figure 30.2).

________________________________________________________________________________Figure 30.2

Dimensions de la tête fœtale.

__________________________________________________________________________________

On décrit :

         sur la ligne médiane : la suture longitudinale ;

         sur cette suture longitudinale, se branchent deux autres sutures transversales :

        l’une antérieure,

        l’autre postérieure,

         aux croisements de la suture longitudinale par ces deux dernières sutures, se trouvent deux fontanelles :

        la fontanelle antérieure ou bregmatique ou bregma,

        la fontanelle postérieure ou fontanelle lambdoïde ou lambda.

2 Corps fœtal

Les autres dimensions fœtales à connaître sont les suivantes :

         bi-acromial : 12 cm réduit à 9,5 cm par tassement ;

         bi-trochantérien : 9 cm ;

         bi-iliaque : 8 cm ;

         sacro-pubien : 7,5 cm ;

         sterno-dorsal : 9,5 cm ;

         sacro-pré-tibial : 12 cm réduit à 9 cm par tassement.

C Utérus

L’utérus gravide comprend 3 parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravidité) et le col (qui comprend lui-même 2 orifices : un externe et l’autre interne).

Le corps, en fin de grossesse, a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. Son axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure. Chez la femme en décubitus, l’axe de la poussée utérine est un peu incliné vers l’avant par rapport à l’axe du détroit supérieur. Dans le plan frontal, l’utérus est fréquemment incliné du côté droit, subissant un mouvement de rotation sur son axe vertical, sa face antérieure étant dirigée en avant et à droite (dextro-rotation).

L’utérus est constitué de trois tuniques :

         la séreuse : c’est le péritoine dont la particularité est de se cliver facilement au niveau du segment inférieur ;

         la muqueuse transformée en caduques lors de la grossesse ;

         la musculeuse ou myomètre : les faisceaux de fibres musculaires lisses sont disposés en deux assises circulaires externe et interne de part et d’autre de la couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux. La couche circulaire externe est renforcée de faisceaux longitudinaux minces et discontinus. Sur l’utérus rétracté, les couches musculaires se plissent en accordéon. Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface la lumière des vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l’hémorragie de la délivrance normale : c’est le phénomène des ligatures vivantes.

D Contraction utérine (CU)

La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement ; elle entraîne la dilatation du col utérin et la traversée de la filière pelvienne par le fœtus.

1 Moyens d’étude

L’étude mécanique de la CU est d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui permettent les enregistrements simultanés du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines :

         la tocographie externe permet, grâce à un capteur externe, de noter la durée et la fréquence des CU ;

         la tocographie interne permet d’obtenir le tonus de base et la pression intra-utérine grâce à l’introduction dans la cavité utérine par voie transcervicale d’un cathéter fin et souple ouvert à son extrémité (elle peut être intra- ou extra-amniotique selon que les membranes sont ou non rompues).

2 Rôle et effets de la CU

Formation et ampliation du segment inférieur

Formation temporaire n’apparaissant qu’au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur est développé entre le corps et le col aux dépens de l’isthme utérin.

En fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques millimètres.

Son rôle fondamental est de recueillir la force de la contraction utérine et de la diriger sur le col. Peu vascularisé et limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-utérin, il présente également un intérêt chirurgical fondamental : c’est la zone d’incision des césariennes segmentaires transversales.

Effacement et dilatation du col utérin (figure 30.3)

Le col utérin reste fermé durant la grossesse normale.

________________________________________________________________________________Figure 30.3

Dilatation cervicale chez la primipare et chez la multipare.

__________________________________________________________________________________

Les CU du travail entraînent :

         la disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur : c’est l’effacement ;

         la dilatation s’effectue ensuite, l’orifice cervical s’élargit progressivement jusqu’à dilatation complète (10 cm).

Formation de la poche des eaux

Au cours du travail, les membranes se décollent. La poche des eaux ainsi constituée est la portion des membranes découverte par la dilatation du col.

Son rôle est double :

         protection :

        de l’œuf contre l’infection,

        du fœtus contre le traumatisme.

         mécanique d’aide à la dilatation cervicale.

Effets des CU sur le mobile fœtal

Sous l’effet des contractions utérines, le mobile fœtal va franchir les étages de la filière pelvi-génitale :

         détroit supérieur,

         excavation pelvienne,

         détroit inférieur,

         périnée.

II Accouchement normal

A Définitions (tableau 30.1)

Tableau 30.1 Définitions des accouchements.

Accouchement

Ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 semaines d’aménorrhée.

Accouchement eutocique ou normal

Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse.

Accouchement dystocique

C’est celui qui entraîne des difficultés ou des impossibilités d’accouchement par voie basse.

Accouchement prématuré

Accouchement qui survient avant 37 semaines d’aménorrhée.

Date du terme

Date de premier jour des dernières règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 semaines d’aménorrhée = date présumée de l’accouchement (intérêt de l’échographie avant 20 semaines d’aménorrhée).

 

B Première étape du travail (tableau 30.2)

1 Définition

La première étape du travail correspond à la période de dilatation du col utérin.

Tableau 30.2 Les 4 étapes du travail.

Première étape du travail

Depuis le début du vrai travail jusqu’à la fin de la dilatation du col de l’utérus (dilatation cervicale).

Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.

Deuxième étape du travail

Depuis la fin de la dilatation du col de l’utérus à la naissance de l’enfant (descente de la présentation et expulsion).

Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.

Troisième étape du travail

De la naissance de l’enfant jusqu’à l’expulsion du placenta (délivrance).

Durée : 5 à 30 minutes.

Quatrième étape du travail

De la délivrance jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles.

Durée : environ 2 heures.

 

Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve).

Il est marqué par l’apparition de contractions utérines régulières, rythmées et douloureuses dont l’intensité et la fréquence vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin.

Le diagnostic de début de travail repose sur :

         la notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie qui mesure l’intensité, l’amplitude et la fréquence des contractions utérines) ;

         les modifications du col : il se raccourcit (effacement) et s’ouvre (dilatation).

La surveillance clinique et paraclinique, au minimum toutes les heures, se fonde sur plusieurs paramètres dont les caractères sont reportés sur un graphique appelé partogramme.

2 Physiologie

Contractions utérines du travail

Les CU du travail sont cliniquement :

         involontaires ;

         intermittentes et rythmées (chaque contraction étant précédée et suivie d’une période de repos) ;

         progressives dans leur durée et leur intensité ;

         totales et douloureuses.

La palpation abdominale permet d’apprécier la qualité des contractions utérines : le corps utérin se durcit, son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale antérieure.

L’analgésie péridurale est le moyen le plus efficace pour supprimer les douleurs des CU du travail.

État de la poche des eaux

La poche des eaux lisse au toucher, se découvre avec les progrès de la dilatation.

         Si la rupture se produit avant tout travail elle est dite prématurée.

         Si elle se produit sans intervention extérieure pendant le travail elle est dite spontanée.

         Si elle est provoquée volontairement pendant le travail elle est dite artificielle.

La rupture des membranes laisse s’écouler le liquide amniotique, dont il faut noter la couleur.

La rupture est tempestive lorsqu’elle se produit à dilatation complète, et intempestive si elle se produit avant.

La rupture artificielle des membranes peut aider, dans certains cas, la marche du travail.

Description de la première étape du travail

La courbe de Friedman a précisé l’allure de la courbe de dilatation. Elle a une forme sinusoïdale avec :

         une première phase dite de latence jusqu’à 2 à 3 cm ;

         une deuxième phase dite active jusqu’à 8 cm pendant laquelle la vitesse de dilatation du col est de 3 cm à l’heure ;

         et une troisième phase dite de décélération, au-delà de 8 cm, précédant la 2e étape du travail.

Phase de latence

Elle succède à l’effacement et peut lui être parallèle en particulier chez la multipare.

Cette première phase est la plus longue. Elle correspond au début du travail (plus de 2 contractions utérines pour 10 minutes). Elle est de durée variable, en moyenne 8,6 heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare. Avec un maximum de 20 heures chez la primipare et de 14 heures chez la multipare.

Phase active

La courbe de dilatation de Friedman est un repère important pour évaluer l’allure clinique du travail. On peut retenir que la dilatation est de l’ordre de 1,5 cm par heure et plus dans la phase active et qu’elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/heure chez la primipare et en dessous de 1,5 cm/heure chez la multipare (figure 30.4).

________________________________________________________________________________Figure 30.4

Courbe de dilatation cervicale de Friedman.

__________________________________________________________________________________

3 Clinique

Interrogatoire

Gestité, parité, âge, aménorrhée, antécédents médicaux et chirurgicaux, antécédents gynécologiques et obstétricaux, déroulement et surveillance de la grossesse, maladies associées à la grossesse, résultats des examens prénatals.

Examen clinique général

TA, pouls, température, poids, recherche de sucre et de protéines dans les urines.

Examen obstétrical

Palpation de l’abdomen

Elle apprécie la présentation fœtale longitudinale ou transversale par la recherche du pôle céphalique et du plan du dos.

Mesure de la hauteur utérine

La HU est mesurée en dehors d’une CU (en moyenne : 33 cm).

Examen du périnée

Herpès, cicatrices, anomalie congénitale, …

Toucher vaginal (TV)

Le TV qui est réalisé toutes les 30 minutes ou toutes les heures avec aseptie renseigne sur :

         le diagnostic de présentation :

         la valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles :

         la présence ou non de membranes (état de la poche des eaux) :

         l’état du col (Score de Bishop).

Le TV permet de faire un partogramme qui est comparé à la courbe de dilatation de Friedman pour surveiller l’évolution de la dilatation cervicale :

         phase de latence (dilatation lente) ;

         phase active (dilatation rapide) ;

         phase de décélération précédant la dilatation complète.

État de la poche des eaux et du liquide amniotique

Elle se constitue en début de travail.

En cas de rupture prématurée des membranes, il n’existe pas de poche des eaux. Cette rupture précoce des membranes nécessite une hospitalisation immédiate en raison des risques d’infection et surtout de procidence du cordon (passage du cordon ombilical devant la présentation).

Si les membranes sont intactes, selon les écoles, on préconise :

         la conservation de l’intégrité de la poche des eaux ;

         la rupture artificielle des membranes ; la rupture des membranes est recommandée quand la dilatation dépasse 6 cm si la présentation est engagée. Après la rupture de la poche des eaux, il faut réexaminer la parturiente afin de vérifier l’absence de procidence du cordon.

Si les membranes sont rompues, il faut surveiller la couleur du liquide amniotique :

         normalement clair, transparent et lactescent ;

         sa coloration en vert plus ou moins sombre par le méconium peut être un signe d’état fœtal non rassurant.

Échographie

Pour confirmer les résultats de l’examen obstétrical, estimer la quantité de liquide amniotique et localiser l’insertion placentaire, on peut réaliser une échographie en salle de travail.

Tocographie

On apprécie les caractères des contractions utérines par la tocographie (durée, tonus de base, intensité, fréquence).

Les anomalies de ces caractères sont recherchées (hypocinésie, hypercinésie, hypotonie, hypertonie).

Surveillance du fœtus

Se fait principalement par la mise en place d’un cardiotocographe. La surveillance du fœtus est continue pendant les deux premières étapes du travail.

Il s’agit d’un enregistrement simultané du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des contractions utérines. Un tracé cardiotocographique normal pendant le travail se définit par :

         RCF de base : 120 à 150 battements par minute ;

         oscillations :

        amplitude = 5 à 25 battements par minute,

        fréquence = ≥ 4 cycles/minute ;

         aucun ralentissement.

D’autres moyens de surveillance peuvent être utilisés comme l’ECG fœtal ou le pH au scalp.

Quelle que soit la technique utilisée, il faut toujours tenir compte du contexte clinique.

C Deuxième étape du travail

1 Engagement

Définition

C’est le premier temps de la traversée de la filière pelvienne.

C’est le franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation.

Une présentation est dite engagée lorsque sa plus grande circonférence a franchi le DS.

Pour la présentation céphalique, il s’agit du plan passant par les deux bosses pariétales (diamètre bi-pariétal).

La notion d’engagement est importante car de son existence dépend le plus souvent la possibilité ou non d’un accouchement par voie basse (figure 30.5).

________________________________________________________________________________Figure 30.5

Engagement de la tête fœtale.

A. Tête non engagée. B. Tête engagée.

__________________________________________________________________________________

Physiologie

L’engagement résulte du mouvement imprimé à la présentation, appuyée sur l’arc pubien, par une force de glissement, composante efficace de la poussée utérine (figure 30.6).

________________________________________________________________________________Figure 30.6

Forces en jeu lors de l’engagement.

__________________________________________________________________________________

La non-concordance des axes de la poussée utérine et du détroit supérieur explique que l’engagement exige du mobile fœtal des mouvements compliqués.

La force de poussée de la contraction utérine fait avec l’axe du DS un angle de 30 à 50°. La tête fœtale va être appliquée contre la margelle pubienne. La force de poussée (P) va être décomposée en 2 forces élémentaires :

         une force de résistance (R) perpendiculaire à l’axe du DS qui participe à la flexion et à l’orientation en oblique du mobile céphalique fœtal ;

         une force de progression (G) parallèle à l’axe du DS.

Les dimensions du DS les plus utilisables sont les diamètres obliques. Le sommet fœtal doit orienter en oblique ses diamètres prédominants. On observera 4 variétés principales de position d’engagement (OIGA, OIDP, OIGP, OIDA) et 2 variétés accessoires (OIGT, OIDT) (figure 30.7).

________________________________________________________________________________Figure 30.7

Variétés de présentation d’engagement et leur fréquence.

__________________________________________________________________________________

Les dimensions de la tête fœtale les plus favorables à l’engagement étant le sous-occipito-bregmatique et le bipariétal, le sommet doit se fléchir (tableau 30.3).

Tableau 30.3 Définition des présentations.

 La présentation est la partie du fœtus qui prend contact avec le DS, s’y engage (ou tend à s’y engager) et évolue dans l’excavation pelvienne selon un mécanisme qui lui est propre jusqu’à l’expulsion du fœtus.

Présentations

Repères

Diamètre fœtal au DS

Longitudinales

Tête :

 

 

 

                        – sommet

                         

                         

                        – face

                         

                         

                        – front

                         

                         

                        – bregma

                         

                         

 

 

occiput

menton

nez

bregma

 

bipariétal

sous-mento-bregmatique

syncipito-mentionnier

occipito-frontal

Siège :

 

 

 

                        – complet

                         

                         

                        – décomplété

                         

                         

                        – semi-décomplété

                         

                         

 

 

sacrum

sacrum

sacrum

 

sacro-prétibial

bi-trochantérien

sacro-prétibial

Transversales

 

 

 

                        – épaule

                         

                         

 

acromion

-

On appelle position, l’orientation à gauche ou à droite (/mère) du dos du fœtus.

Les variétés de position sont déterminées par la situation du repère de la présentation par rapport au bassin maternel. Pour le sommet dont le repère est l’occiput : OP (occipito-pubienne), OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure), OIGT (occipito-iliaque gauche transverse), OIGP (occipito-iliaque gauche postérieure), OS (occipito-sacrée), OIDP (occipito-iliaque droite postérieure), OIDT (occipito-iliaque droite transverse) et OIDA (occipito-iliaque droite antérieure).

 

 

L’axe du DS étant oblique en arrière et en bas (ligne ombilico-coccygienne) le sommet doit cheminer dans cette direction pour pénétrer dans la filière pelvienne.

L’accommodation de la tête fœtale au DS comprend au total 4 opérations :

         la flexion ;

         l’orientation en oblique ;

         l’asynclitisme (ou inclinaison latérale) ;

         les déformations plastiques.

Ces 4 opérations sont réalisées simultanément. Elles ne sont pas toutes obligatoires : l’asynclitisme et les déformations plastiques sont facultatifs (figure 30.8).

________________________________________________________________________________Figure 30.8

Les 4 opérations de l’accommodation de la tête fœtale.

__________________________________________________________________________________

Clinique

L’engagement est diagnostiqué grâce à l’interrogatoire, à l’inspection, à la palpation abdominale et au toucher vaginal.

Interrogatoire

Le mobile fœtal est descendu. La femme respire plus librement, en revanche la gêne s’accentue du côté des organes pelviens.

Inspection

La hauteur utérine a diminué de quelques centimètres.

Palpation abdominale

Signe de Le Lorier : la tête fœtale est engagée si l’on ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis.

Signe de Favre : la tête fœtale est engagée quand la distance entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis est inférieure à 7 cm.

Toucher vaginal (figure 30.9)

Signe de Farabeuf : la tête fœtale est engagée quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien.

________________________________________________________________________________Figure 30.9

Signes de Farabeuf et de Demelin.

__________________________________________________________________________________

Signe de Demelin : la tête fœtale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celle-ci) vient buter contre la présentation.

Il est également possible de déterminer la position de la présentation par rapport au plan passant par les épines sciatiques. Lorsque le sommet atteint le niveau des épines, la tête fœtale est engagée, on dit qu’elle se trouve au niveau 0. Si le sommet se trouve 1, 2, 3, 4, 5 cm au-dessus du niveau des épines, on dit que la présentation se situe aux niveaux -1, -2, -3, -4 ou -5. Lorsqu’il est descendu sous le plan des épines sciatiques, on dit que la présentation se situe aux niveaux + 1, + 2, + 3, + 4 ou + 5.

2 Descente et rotation dans l’excavation

Définition

C’est le 2e temps de la 2e étape de l’accouchement après l’engagement. Il correspond au parcours de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne.

Physiologie

La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’une véritable libération de la tête qui peut se mobiliser spontanément dans un espace plus vaste que celui du cylindre d’engagement. Le jeu de la puissance propulsive (CU) et la forme torique du canal pelvien imposent pendant la descente un contact permanent entre la présentation et l’arc antérieur du bassin. En arrière, au contraire, la tête dispose d’un espace qui est d’autant plus vaste qu’elle est mieux fléchie lors de son entrée dans l’excavation.

La rotation de la tête est la conséquence de son état de flexion (figure 30.10). Dans ces conditions, l’axe vertébral fœtal se trouve reporté en arrière et toutes les réactions de l’arc antérieur sur le crâne tendent à ramener l’occiput en avant et ceci aussi bien pour les variétés de position antérieures que postérieures :

         toutes les antérieures tournent en avant (OP) après une rotation de 45° :

        dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDA,

        dans le sens inverse pour l’OIGA,

         97 % des variétés postérieures tournent aussi en avant mais après une grande rotation de 135° :

        dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDP,

        dans le sens inverse pour l’OIGP,

         3 % seulement environ des variétés postérieures tournent au plus court vers l’arrière en occipito-sacré (OS) après une rotation de 45° :

        dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIGP,

        dans le sens inverse pour l’OIDP.

________________________________________________________________________________Figure 30.10

Rotation de la tête.

A. En avant (OP) d’une OIGA. B. En avant (OP) d’une OIGP.

__________________________________________________________________________________

Clinique

Le palper abdominal et le TV permettent d’apprécier :

         le type de présentation (céphalique, siège,…) ;

         sa variété de position ;

         son degré de flexion et d’inclinaison latérale.

La descente dans l’excavation et la rotation intrapelvienne sont appréciées par :

         la distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien ;

         l’orientation du repère de la présentation.

3 Expulsion

Définition

C’est le 3e temps de la 2e étape de l’accouchement. Il commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation et se termine avec la naissance de l’enfant.

Physiologie

Dégagement céphalique (figure 30.11)

Sur le plan dynamique, la poussée abdominale maternelle renforce la contraction utérine et, l’envie de pousser est déterminée par le contact de la présentation avec le plancher pelvi-périnéal.

________________________________________________________________________________Figure 30.11

Dégagement du mobile céphalique fœtal.

__________________________________________________________________________________

On distingue 3 étapes au dégagement de la tête fœtale :

         distension du périnée postérieur : l’hyperflexion de la tête accentue la descente, la région ano-coccygienne se distend, le coccyx est rétropulsé ;

         distension du périnée antérieur : le noyau fibreux du périnée, abordé de front, est refoulé par la présentation qui s’en coiffe, le laminant et le distendant en tous sens. La distance ano-vulvaire triple ou quadruple, la vulve s’oriente directement « en avant » ;

         dégagement de la présentation : elle s’effectue autour d’un point fixe sous-symphysaire, la vulve se laissant distendre progressivement. La partie sous-occipitale de la tête fœtale se fixe sous la symphyse, ce qui constitue un point de rotation pour la déflexion. Lorsque la résistance périnéale est dominée l’anus reste béant et le périnée postérieur bombe en permanence. La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pointe du coccyx et ne peut remonter entre les contractions utérines. La rétro-pulsion de la pointe du coccyx permet l’agrandissement du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur qui passe de 9,5 à 11 cm.

Accouchement des épaules et du tronc

Les temps sont les mêmes que pour l’accouchement de la tête. L’engagement des épaules commence lors de l’expulsion de la tête. Le diamètre bi-acromial s’accommode au détroit supérieur par orientation suivant le diamètre oblique perpendiculaire à celui d’engagement du sous-occipito-bregmatique. Le tassement des épaules butant au détroit supérieur sous l’influence des contractions utérines, réduit les dimensions du bi-acromial qui passe de 12 à 9,5 cm. Une rotation de 45° vers l’avant amène l’épaule antérieure sous la symphyse et oriente le bi-acromial suivant le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

L’expulsion a lieu par rotation du bi-acromial autour du point fixe de la symphyse, faisant apparaître l’épaule postérieure au niveau de la fourchette vulvaire ; l’épaule antérieure se dégage ensuite facilement.

Accouchement du siège et des membres inférieurs

Les différents temps sont encore théoriquement les mêmes. Les faibles dimensions du diamètre bi-trochantérien font qu’ils se succèdent très rapidement et sans difficulté.

Clinique

La femme doit pousser à chaque contraction et se détendre entre celles-ci.

Au fur et à mesure des efforts expulsifs, la tête se fixe sous la symphyse puis elle se défléchit, laissant apparaître successivement les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le menton.

Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet de dégager l’épaule antérieure. Puis une traction vers le haut permet de dégager l’épaule postérieure. Le dégagement du siège suit immédiatement et ne pose aucun problème.

Installation de la patiente

La surveillance des bruits du cœur fœtal et des contractions est maintenue au moment de l’expulsion.

Une salle d’accouchement doit être équipée d’une arrivée d’O2, d’une prise de vide, d’une table de réanimation avec à portée de main les médications courantes et le nécessaire pour perfuser.

La vessie doit être vidée préalablement.

Lorsque l’expulsion est imminente, on modifie l’inclinaison de la table d’accouchement pour installer la patiente en position demi-assise.

Technique de poussée

Les efforts expulsifs volontaires doivent être concomitants des CU pour assurer une bonne descente du mobile fœtal. La patiente doit inspirer, souffler, puis inspirer, bloquer sa respiration, menton en avant et pousser efficacement vers le bas pendant toute la durée de la contraction. Le bassin est basculé afin d’obtenir une bonne pression latérale par les muscles abdominaux. L’utérus se trouve ainsi pris dans un étau entre les abdominaux latéralement, le diaphragme en haut et le sacrum en arrière, tout le plancher périnéal étant complètement relâché. On peut également utiliser la technique de la poussée en expiration.

La patiente doit se reposer et se détendre entre chaque CU en effectuant une respiration ample et profonde.

Lorsque l’opérateur peut intervenir, la patiente ne pousse plus afin d’éviter une expulsion trop brusque qui risquerait d’entraîner des déchirures. Elle doit alors respirer lentement et profondément.

Les efforts expulsifs ne doivent pas excéder 20 minutes.

Technique du dégagement

Lorsque le sous-occiput est bien fixé sous la symphyse, la tête commence son mouvement de déflexion. Le périnée bombe, l’opérateur va alors pouvoir contrôler l’expulsion.

Une main (la gauche pour les droitiers) est posée à plat sur le sommet de la tête fœtale pour éviter une sortie brutale de celle-ci. Puis l’on dégage doucement les bosses pariétales et frontales. La déflexion progressive de la tête fœtale permet à l’autre main de l’opérateur de rechercher le menton, en arrière de l’anus maternel que l’on isole par une compresse. Une épisiotomie est parfois nécessaire.

Le dégagement continue, millimètre par millimètre, en faisant glisser l’anneau vulvaire sur chaque bosse pariétale pour faire apparaître les yeux, le nez, la bouche et le menton.

Quand la tête est sortie, il faut vérifier qu’il n’existe pas de circulaire du cordon (anomalie de position : enroulement du cordon autour du cou du fœtus), soit lâche, que l’on peut faire glisser autour du thorax fœtal, soit serré que l’on coupe entre 2 pinces Kocher.

Une fois la tête dégagée, il y a désolidarisation entre celle-ci et le tronc fœtal. L’occiput effectue une rotation de restitution spontanée l’amenant dans le prolongement du dos qui correspond à la rotation des épaules dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. L’opérateur doit accentuer cette restitution en amenant l’occiput fœtal à proximité de l’anus maternel (en OS). Ce mouvement permet aux épaules, après un engagement dans un diamètre oblique du DS puis une descente dans l’axe ombilico-coccygien, de se retrouver dans un diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

L’opérateur tire ensuite doucement vers le bas dans l’axe ombilico-coccygien, et lorsque l’épaule antérieure est fixée sous la symphyse, l’axe devient horizontal, l’épaule postérieure arrive à la fourchette vulvaire et l’épaule antérieure se dégage. On remonte alors l’enfant verticalement et antérieurement en surveillant le périnée pour dégager l’épaule postérieure. Le temps d’extraction des épaules ne doit pas dépasser 40 secondes.

L’expulsion du siège et des membres inférieurs suit sans difficulté.

L’enfant est posé sur le ventre de sa mère, tête en position déclive.

S’il n’y avait pas de circulaire, couper le cordon c’est à ce moment que l’on coupe le cordon ombilical.

Il reste à effectuer la désobstruction et les premiers soins du nouveau-né, la délivrance et la surveillance de la mère.

D Troisième étape du travail

1 Définition

La délivrance est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du placenta et des membranes. Elle termine l’accouchement. La délivrance est le troisième temps de l’accouchement

2 Physiologie

La délivrance évolue en trois temps.

Décollement

La cause essentielle du décollement placentaire est la contraction utérine.

Dès la sortie de l’enfant, la rétraction utérine entraîne une réduction de la surface d’insertion placentaire. Les villosités crampons tirent sur la muqueuse amorçant le clivage au sein de la caduque utérine et déchirent les sinus veineux.

Le clivage se fait franchement lorsque, ensuite, les contractions utérines s’intensifient ; la constitution d’un hématome rétro-placentaire physiologique complète la séparation du placenta.

Expulsion

Le placenta descend sous l’influence des CU et plus accessoirement grâce aux efforts expulsifs, à son propre poids, et à l’hématome inter-utéro-placentaire.

Le placenta décollé se retourne en doigts de gant. Il déplisse le segment inférieur, surélevant le fond utérin.

La migration se poursuit vers le vagin :

         le placenta se présente habituellement à l’orifice vulvaire par sa face fœtale (mode Baudelocque) ;

         parfois, la face maternelle ou l’un des bords apparaissent en premier (mode Duncan).

Hémostase

Elle est assurée :

         par la rétraction utérine : les faisceaux musculaires de la couche plexiforme enserrent et obturent les vaisseaux, réalisant le phénomène des ligatures vivantes. Ce mécanisme n’est efficace qu’après évacuation totale de la cavité utérine ;

         par la thrombose des vaisseaux, mettant en jeu les facteurs de la coagulation.

En conclusion, la délivrance est normale lorsque :

         la dynamique utérine est correcte ;

         la vacuité utérine totale ;

         le placenta normalement inséré ;

         la coagulation sanguine normale.

3 Clinique

On distingue trois périodes.

         Rémission clinique :

        après l’expulsion du fœtus, la femme est soulagée, détendue,

        pouls et tension artérielle sont normaux,

        l’utérus est de consistance ferme, rétracté sous l’ombilic,

        cette période dure environ 5 à 15 minutes.

         Réapparition des contractions utérines :

        elles sont parfois simplement perçues au palper,

        le fond utérin remonte au-dessus de l’ombilic,

        le cordon ombilical se déroule à la vulve, un peu de sang s’écoule,

        puis le fond utérin est de nouveau en sous-ombilical, le placenta a migré dans le vagin.

         Expulsion du placenta :

        elle peut être spontanée, au cours d’un effort expulsif. Elle sera le plus souvent guidée en empaumant le fond utérin qui est poussé vers le bas,

        après la délivrance, l’utérus constitue, dans la région sus-pubienne, une masse dure et arrondie : c’est le globe de sécurité.

4 Conduite à tenir

Respecter le mécanisme physiologique

Il ne faut pas tirer sur le cordon, ou exécuter des manœuvres trop hâtives.

Surveillance

La surveillance de toute accouchée doit être stricte et porter sur :

         les pertes sanguines qu’il faut évaluer avec précision en les recueillant ;

         les signes généraux maternels (pouls, TA, …) ;

         l’utérus (hauteur utérine et consistance).

Décollement placentaire

Reconnaître le décollement placentaire en se fondant sur plusieurs signes :

         redescente du fond utérin après une ascension momentanée ;

         déroulement du cordon hors de la vulve (le niveau d’une pince placée sur le cordon objective la descente) ;

         la mobilisation utérine vers le haut (en redressant le fond utérin à travers la paroi abdominale) n’entraîne plus le cordon lorsque le placenta est décollé ;

         enfin, le toucher vaginal pourrait affirmer la présence du placenta dans le vagin.

Extraction du placenta

L’extraction du placenta s’effectue par une manœuvre douce :

         une main empaume le fond utérin pour l’abaisser fermement vers le bas ;

         l’autre main maintient tendu le cordon sans traction.

Le placenta s’extériorise et par son poids entraîne le sac membraneux.

En cas d’adhérence, pour éviter la déchirure des membranes, on peut :

         déplisser le segment inférieur par une pression sus-pubienne ;

         saisir les membranes avec une pince au ras de la vulve ;

         les enrouler en tournant le placenta sur lui-même.

Examen du placenta

         Le sac membraneux est inspecté par transparence à la recherche d’une zone dépolie, granuleuse, où arrivent des vaisseaux, témoignant d’un cotylédon aberrant (insertion sur les membranes à distance de la masse placentaire).

         Sur la face fœtale est noté le lieu d’insertion du cordon ; la présence de deux artères et d’une veine funiculaires est contrôlée.

         La face maternelle est débarrassée des caillots, les cotylédons doivent se juxtaposer sans solution de continuité.

Si le placenta apparaît incomplet (cotylédon manquant, absence du sac membraneux) ou si l’on observe une hémorragie de la délivrance (quantité de sang perdue ≥ 500 g) on fera une révision utérine. Lorsque la patiente n’est pas délivrée après 30 minutes, on fera une délivrance artificielle.

E Quatrième étape du travail

Pendant cette phase qualifiée de retour à la normale la surveillance de l’accouchée doit être constante en salle de travail pendant 2 heures.

La surveillance porte sur le pouls, la TA, la rétraction utérine et un éventuel saignement.

Une expression utérine (empaumer l’utérus à pleine main et appuyer vers bas) sera effectuée deux à trois fois pendant cette période pour évacuer les caillots situés dans l’utérus et le vagin.

La perte sanguine moyenne est de 330 g. Ce sont les saignements physiologiques.

III Suites de couches normales

Le post-partum est la période allant de l’accouchement au retour de couches (première menstruation normale). C’est une phase de nombreuses modifications physiologiques, parfois grevée de complications qu’il faut savoir dépister et traiter.

A Définition

Les suites de couches occupent toute la période qui s’étend de l’accouchement jusqu’à la réapparition des règles (retour de couches).

Hospitalisation possible jusqu’au 12e jour pour la Sécurité sociale.

B Physiologie

1 Involution utérine

Sous l’influence de CU infracliniques, l’utérus diminue de volume et réintègre la cavité pelvienne. Ces CU sont douloureuses chez la multipare (« tranchées »).

L’utérus gros et globuleux les 15 premiers jours, retrouve sa taille normale en 2 à 3 mois. Le col utérin se reconstitue, prend de la longueur et acquiert de la consistance.

L’orifice interne du col se ferme vers le 10e jour. L’orifice externe se ferme vers le 15–20e jour. Le segment inférieur disparaît en quelques jours.

On observe un écoulement séro-sanguinolent physiologique (les « lochies »), sanglant les 4 premiers jours, il s’éclaircit progressivement et se termine vers le 10e jour.

L’involution utérine varie en fonction de la prescription d’ocytociques et de l’existence ou non d’un allaitement maternel.

2 Retour de couches

En l’absence d’allaitement et de traitement œstroprogestatif, le retour de couches survient vers le 45e jour du post-partum (de 6 à 12 semaines).

On observe parfois une hémorragie de faible abondance vers le 20e jour pendant 2 à 3 jours, c’est le « petit retour de couches ».

La reconstitution de l’endomètre se déroule en 3 phases :

         phase de régression : 4 à 5 jours dégénérescence de la caduque utérine ;

         phase de cicatrisation : jusqu’au 25e jour ;

         phase de prolifération : 25–45e jour.

En cas d’allaitement maternel, l’endomètre garde un aspect régressif de repos et le retour de couches survient en 4 à 6 mois.

Le premier cycle peut être ovulatoire dans 5 à 10 % des cas (l’allaitement maternel n’est pas une contraception garantie).

On retiendra que le retour de couches survient environ 40 jours (6 semaines) après la fin de l’allaitement.

3 Sécrétion lactée

Après l’accouchement, la chute brutale des taux de progestérone stimule la sécrétion basale de prolactine. La lactation s’installe en 24 à 48 heures : c’est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles. La femme peut présenter une fébricule passagère à 38 °C.

La sécrétion lactée est variable selon les femmes.

4 Physiologie de la lactation

L’organe responsable de la synthèse et de la sécrétion du lait est la glande mammaire. Son activité est intimement liée au cycle de reproduction.

Les hormones qui contrôlent son activité sont impliquées dans la régulation de la reproduction :

         hormones stéroïdes ;

         prolactine.

Les hormones qui contrôlent le métabolisme (insuline, somatomédines, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, GH, …) sont aussi impliquées dans la régulation de la sécrétion lactée.

Pendant l’allaitement, pratiquement toutes les hormones maternelles se mettent au service du sein.

Contrôle hormonal de la montée laiteuse

Chute de la progestérone et prolactinémie

Les cellules alvéolaires restent au repos jusqu’à la fin de la grossesse et le déclenchement de leur activité résulte des modifications hormonales qui accompagnent la parturition.

En fin de grossesse :

         effondrement de la progestérone ;

         disparition de l’hormone placentaire lactogène ;

         diminution des œstrogènes.

C’est la chute de la progestérone qui déclenche la sécrétion lactée.

La progestérone exerce un double verrou :

         inhibe la sécrétion de prolactine par l’hypophyse ;

         inhibe l’action de la prolactine sur son récepteur mammaire.

Parallèlement à la chute de la progestérone, on assiste à une augmentation de la prolactine pendant 36 à 48 heures. La prolactine a une action mitogène et lactogène. Elle agit par l’intermédiaire d’un récepteur membranaire propre dont le nombre augmente pendant la grossesse.

La quantité de lait produite est en grande partie dépendante du nombre de cellules épithéliales acquises par la glande mammaire.

Le déclenchement de la sécrétion lactée constitue une phase critique dans le succès d’une lactation.

Une suppression du pic de prolactine atténue en effet considérablement l’intensité de la montée laiteuse.

Le tissu sécréteur a une sensibilité particulière à la prolactine dans les heures et les jours qui suivent l’accouchement.

Glucocorticoïdes

Les taux de glucocorticoïdes sont généralement élevés pendant l’accouchement. Leur augmentation ne constitue pas cependant une réelle nécessité physiologique.

Ocytocine

Rôle essentiel dans la stimulation de la contraction :

         du muscle utérin ;

         des cellules myoépithéliales mammaires qui entourent les alvéoles.

En fin de grossesse, apparition de récepteurs à l’ocytocine au niveau des tissus utérin et mammaire qui deviennent alors sensibles à l’hormone dont le taux est élevé au moment de l’accouchement.

Le déclenchement de la sécrétion lactée ne peut se faire que si le réflexe d’éjection du lait incluant la sécrétion d’ocytocine s’établit normalement.

L’état psychologique de la patiente peut interférer avec l’établissement du réflexe d’éjection, ce qui explique une part importante des échecs de l’allaitement.

Le réflexe peut se déclencher par anticipation quand la mère s’apprête à allaiter son enfant.

Les stimulations vaginales favorisent l’établissement du réflexe d’éjection. Un léger écoulement de lait peut donc s’observer lors de rapports sexuels. Certains paysans avaient pour habitude de stimuler le vagin de leur bétail pour améliorer la collecte du lait.

Contrôle hormonal de la sécrétion lactée

La prolactine est nécessaire à l’induction de la sécrétion lactée et à son entretien.

À chaque tétée, la stimulation du mamelon transmet au cerveau une information nerveuse qui provoque une intense libération de prolactine et d’ocytocine.

L’entretien de la lactation est assuré par les tétées grâce à un double réflexe neuro-hormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon.

La stimulation du mamelon provoque à chaque tétée un double pic sécrétoire :

         de prolactine qui active la synthèse et la sécrétion des constituants du lait (c’est la galactopoïèse) ;

         d’ocytocine qui gouverne l’éjection du lait en agissant sur les cellules mono-épithéliales. Un effet secondaire de cette sécrétion d’ocytocine est un renforcement des CU au décours des tétées, il s’agit des « tranchées ».

Toutes les hormones du métabolisme se trouvent donc impliquées au moins indirectement dans l’entretien de la sécrétion lactée, surtout l’insuline.

Conséquences pharmacologiques

Des traitements par estrogènes peuvent empêcher l’induction de la sécrétion lactée. Les dérivés de l’ergot du seigle comme la bromocriptine agissent comme des agonistes de la dopamine et suppriment donc presque totalement la sécrétion de prolactine.

L’utilisation de prolactine humaine pour augmenter la production de lait n’est pas possible, sa demi-vie étant trop courte (15–20 min) ce qui nécessiterait des injections trop fréquentes.

Effet contraceptif de la lactation

L’allaitement retarde la reprise de l’activité ovarienne mais de façon capricieuse.

C’est la fréquence des tétées qui contrôle l’activité ovarienne plus que la prolactine.

Le réflexe nerveux résultant de la tétée induit une diminution de la libération de LHRH est donc de LH. Ce mécanisme n’est efficace que si les tétées sont fréquentes (6 par jour) et si l’allaitement maternel est exclusif.

Composition du lait

Le lait comprend des éléments nutritifs et des éléments non nutritifs.

Les éléments nutritifs comprennent l’eau et les oligo-éléments ainsi que glucides, protéines et lipides.

Les éléments nutritifs les plus caractéristiques sont :

         les caséines sont des protéines nutritives incluant la plupart des acides aminés. Elles sont associées à des ions calcium pour former des micelles en suspension ;

         le lactose est un glucide constitué de l’association d’une molécule de glucose et d’une molécule de galactose. Le nouveau-né le digère grâce à une lactase présente dans le tube digestif. Le déficit congénital en lactase est une maladie exceptionnelle ; il entraîne une intolérance au lactose associant ballonnements, douleurs abdominales et diarrhées.

Les éléments non nutritifs incluent :

         les protéines : immunoglobulines, lysozyme, hormones, facteurs de croissance ;

         les éléments cellulaires : lymphocytes, polynucléaires, macrophages dont le rôle est fondamental sur le plan immunologique.

La composition du lait présente des variations dans le temps. Les deux ou trois premiers jours, la sécrétion lactée est peu abondante. Les éléments nutritifs sont peu présents. En revanche, elle est alors très riche en immunoglobuline, c’est le colostrum. Il est possible de pratiquer le don de colostrum chez les femmes qui ne souhaitent pas allaiter.

Effet immunoprotecteur du lait

Le colostrum contient divers types d’anticorps dont les IgG provenant du sang.

Pendant les 24 heures suivant la naissance, les anticorps (AC) ingérés passent assez bien la barrière intestinale jusqu’au sang du nouveau-né. Puis la muqueuse intestinale n’est plus perméable aux AC.

Les IgA contenus dans le lait assurent une certaine protection à l’intérieur du tube digestif contre les germes absorbés par voie orale.

Le lait contient aussi des agents antibactériens (les lysozymes, la transferrine et la lactoferrine).

Les aliments de substitution ne sont pas aussi bien adaptés que le lait maternel au nouveau-né en ce qui concerne l’immunoprotection.

L’allaitement maternel, adapté aux conditions socio-culturelles de la mère et de l’enfant, reste donc le meilleur mode d’alimentation pour le nouveau-né.

Il est recommandé par l’OMS que l’allaitement exclusif dure 6 mois et que l’allaitement maternel non exclusif dure 2 ans, ceci avec l’objectif d’un développement optimal pour l’enfant.

C Conduite à tenir pendant les suites de couches normales

Le séjour de la femme à la maternité permet de :

         favoriser et contrôler la bonne involution de l’utérus tout en s’assurant de l’absence d’hémorragie ;

         contrôler l’allaitement ;

         prévenir, dépister les infections locales et générales, ainsi que les accidents thrombo-emboliques ;

         faire les soins du périnée ;

         assurer une bonne information médicale et effectuer certaines actions de prévention.

1 Involution utérine

L’utérus doit être rétracté, tonique et conserver le classique « globe de sécurité ». Un contrôle journalier de l’involution utérine doit être pratiqué et elle peut être favorisée par les ocytociques.

Il faut traiter les « tranchées » par les antispasmodiques.

2 Allaitement

Allaitement maternel (figure 30.12)

Il s’agit pour la plupart des mesures de simple bon sens :

         mise au sein en salle de travail (sans précipitation). La tétée favorise la montée laiteuse et permet au nouveau-né de recevoir le colostrum très riche en immunoglobulines ;

         allaitement à la demande avec des horaires libres et jugement de l’efficacité sur l’aspect de l’enfant et son comportement plutôt que sur sa courbe de poids. En général, il faut compter une tétée toutes les 2 ou 3 heures au début et l’espacement progressif des tétées est guidé par le nouveau-né ;

         pendant les tétées, la patiente doit être installée de façon confortable. La bouche du nouveau-né doit prendre largement l’aréole et non le seul mamelon. Enfin, il faut donner les deux seins à chaque tétée (encadré 30.1Encadré 30.1 Dix conditions ont été décrites pour le succès de l’allaitement maternel d’après OMS/UNICEF, 1999

         ).

         Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tous les personnels soignants.

         Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette politique.

         Informer toutes les femmes enceintes des avantages de la pratique de cet allaitement.

         Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance.

         Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson.

         Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf indication médicale.

         Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour.

         Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant.

         Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette.

         Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique.

________________________________________________________________________________Figure 30.12

Position du nourrisson et prise du sein (d’après ANAES 2002).

__________________________________________________________________________________

Concernant l’hygiène de vie, on recommande :

         des boissons abondantes ;

         une alimentation variée riche en protéines et en calcium ;

         le tabac, l’alcool, les excitants (café, thé) sont vivement déconseillés ;

         lavage quotidien des seins à l’eau et au savon (éviter les crèmes cosmétiques) ;

         protéger les mamelons avec une compresse sèche pour éviter la macération.

Les contre-indications à l’allaitement maternel sont exceptionnelles. Il s’agit de :

         galactosémie congénitale, déficit en lactase ;

         séropositivité HIV (dans le tiers monde, le rapport risque/bénéfice est en faveur de l’allaitement maternel qui est recommandé par l’OMS) ;

         les autres contre-indications sont relatives et doivent être discutées cas par cas (problèmes psychiatriques, prise de médicaments).

Allaitement artificiel

La bromocriptine a vu son indication dans lablactation retirée par l’ANSM en mars 2012.

Le lisuride peut être utilisé et est un dérivé synthétique de l’ergot de seigle, de la famille des ergolines. Il a une très forte affinité pour les récepteurs dopaminergiques antihypophysaires, bloquant ainsi la production de prolactine. Il possède l’AMM pour bloquer la lactation. Son efficacité est sensiblement la même que pour la bromocriptine avec moins d’effets rebond à l’arrêt du traitement. On le trouve sous la forme de comprimés 0,2 mg. La posologie étant de 2 comprimés par jour pendant 2 à 3 semaines après l’accouchement.

Petits moyens annexes : bandage, acupuncture...

3 Prévention des infections et des accidents thrombo-emboliques

Leur surveillance et leur prophylaxie reposent sur :

         les courbes de température et du pouls ;

         l’examen des écoulements vaginaux ;

         la détection précoce des signes cliniques d’infection urinaire ou autres ;

         le lever précoce (+++) ;

         la correction d’une éventuelle anémie (intérêt de la NFS à J2 du post-partum).

Les risques thrombo-emboliques vont indiquer le type de prophylaxie :

         risque majeur :

        antécédent de MTEV multiples,

        malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie,

         risque élevé :

        antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé,

        antécédent de MTEV associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants :

        antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traitement œstrogénique,

        déficit en AT*, SAPL*,

        mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden,

        anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote),

         risque modéré :

        antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur,

        antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus),

        présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTEV familiale, surtout si :

        césarienne en urgence,

        césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée,

        présence de ≥ 3 facteurs de risque faible,

        déficit en AT*, SAPL*,

        mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden,

        anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote),

         risque faible :

        aucun facteur de risque,

        ou présence de < 3 facteurs suivants :

        âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA,

        facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict,

        prolongé, hémorragie du post-partum, etc.,

        maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée, infection intercurrente systémique, etc.).

Pour le post-partum ou le post-césarienne :

         en cas de risque faible : pas de traitement anticoagulant, bas de contention ;

         en cas de risque modéré : HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important (ex. : césarienne en urgence sans autre facteur de risque associé : enoxaparine 20 mg ou daltéparine 2 500 U pendant 7–14 jours) + bas de contention ;

         en cas de risque élevé : HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4 000 UI/j ou dalteparine 5 000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines + bas de contention ;

         en cas de risque majeur : AVK pdt 3 mois minimum + bas de contention.

4 Soins du périnée

Toilettes fréquentes et éviter la macération. Information sur la rééducation pelvipérinéale.

5 Contraception

Le post-partum immédiat est une période propice pour aborder le problème du contrôle des naissances. En moyenne, la reprise des rapports sexuels semble survenir dans les 5 semaines suivant l’accouchement et on considère qu’à un mois de l’accouchement, environ 60 % des couples ont eu au moins un rapport sexuel.

Il est à noter que 5,5 % du total des IVG en France surviennent dans les six mois qui suivent un accouchement. Cela concernerait 11 000 femmes chaque année.

Quand commencer la contraception ?

La reprise de la fertilité est précoce (mais pas avant 25 jours) après un accouchement et il semble logique de débuter la contraception vers le 21e jour.

La contraception du post-partum est provisoire et devra être rediscutée au moment de la visite post-natale. Lors de cette visite, 30 % des femmes n’ont pas repris ou ont abandonné leur contraception. Ceci montre que la méthode prescrite n’était pas adaptée pour toutes. La question se pose alors de la qualité de l’information sur la contraception du post-partum faite lors de l’hospitalisation à la maternité et à savoir si cette période se prête à cette information ou si le couple serait plus réceptif à cette information en anténatale.

Choix d’une méthode contraceptive

Les méthodes non médicalisées : Ogino et Knaus, Billing

D’une efficacité largement controversée en temps normal, leur utilisation dans le post-partum est à déconseiller fortement. Leur efficacité n’est que très relative au cours du post-partum, compte tenu de la présence des lochies et des modifications cervicales qui rendent l’interprétation de ces méthodes plus qu’aléatoire.

Barrières

L’activité sexuelle peut reprendre dès que le périnée est confortable et guéri et que le sang rouge clair a disparu, c’est-à-dire 2 à 3 semaines après l’accouchement.

Utilisation possible :

         des spermicides sous forme de crèmes, ovules, éponges ;

         des préservatifs.

Le diaphragme est beaucoup plus difficilement utilisable.

Stérilet

L’insertion d’un DIU dans les jours qui suivent est sans danger et n’augmente pas les risques d’infection ou de perforation. Le principal inconvénient est un taux élevé d’expulsion à cause des contractions utérines et de la dilatation cervicale (12 à 40 % des DIU auront été expulsés à 6 mois).

La pose est très souhaitable après le retour de couches ou en fin d’involution utérine. La pose devrait idéalement se faire après 3 mois.

Méthode idéale de contraception chez la femme qui allaite (aucun effet sur la qualité et la composition du lait maternel).

Contraceptifs hormonaux
Œstroprogestatifs (OP)

Il est classique de dire qu’il ne faut pas prescrire d’OP avant 21 j chez la femme non allaitante et pas avant 6 semaines chez la femme allaitante en raison du risque d’ablactation.

Toutefois, le risque thrombotique est très majoré par la grossesse et augmente encore dans le post-partum. Ce risque majoré persiste pendant au moins 6 vers 9 semaines après un accouchement. Dans ces conditions, il n’apparaît pas raisonnable de prescrire un OP avant le 3e mois après un accouchement et ceci que la femme allaite ou non.

Microgestatifs

En continu à partir du 21e jour. Pas de répercussions métaboliques ou systémiques.

Les inconvénients : principalement métrorragies et spottings.

Les effets sur l’allaitement et sur l’enfant semblent négligeables en raison de leur faible dosage. Bonne indication dans le post-partum.

Implants progestatifs

L’implant peut être prescrit dans le post-partum immédiat, il n’interfère pas avec la lactation ; comme les microprogestatifs oraux, il n’occasionne pas de sur-risque thrombo-embolique. Il peut être posé très précocement mais risque d’entraîner des spotting. Mieux vaut l’insérer à J21.

Stérilisation

Elle peut constituer une alternative à la contraception lorsque la femme, bien informée en amont, la souhaite. Le post-partum est propice et n’allonge pas le temps d’hospitalisation.

Elle peut se faire :

         au moment d’une césarienne ;

         dans les 24–48 heures après un accouchement non compliqué.

Taux d’échec : 0,5 à 1 %.

Toutefois, la stérilisation s’accompagne plus souvent de regrets lorsqu’elle est faite dans le post-partum immédiat que lorsqu’elle est faite après la 8e semaine du post-partum. De plus, les nouvelles techniques par voie hystéroscopique peuvent être réalisées avec très peu de risque à distance (3 mois).

Contraception et allaitement (tableau 30.4)

La méthode MAMA (méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée) a été décrite. C’est une méthode naturelle pendant les 6 premiers mois. Elle consiste en un allaitement exclusif à la demande, jour et nuit et la persistance d’une aménorrhée. Le taux de grossesse observé pour un allaitement de 6 mois est de l’ordre de 2 % et de 7 % à 1 an. Si cette méthode est choisie par la patiente, il est important de l’encourager à associer une contraception locale (préservatifs, spermicides) pour potentialiser l’efficacité. Enfin, il est fondamental d’expliquer aux patientes qu’un allaitement non exclusif n’est pas contraceptif et qu’il convient donc, dès la décision d’espacement de la fréquence des tétées, d’avoir recours à une méthode fiable de contraception. Il en est de même pour les femmes pratiquant d’emblée un allaitement mixte (maternel et artificiel).

Tableau 30.4 Risque d’ovulation au cours de l’allaitement et au-delà.

 

6 semaines

9 semaines

12 semaines

18 semaines

Allaitement en cours

0 %

1 %

17 %

36 %

Allaitement durant moins de 6 semaines

12 %

79 %

99 %

 

Allaitement durant moins de 4 semaines

14 %

89 %

99,5 %

 

 

Après information, la femme peut opter pour un autre moyen contraceptif.

Les œstroprogestatifs ne sont pas recommandés en raison du risque thrombo-embolique et du risque de diminuer la production lactée.

Les microprogestatifs et les implants progestatifs peuvent être utilisés sans inconvénient pendant l’allaitement.

L’utilisation d’un dispositif intra-utérin est sans danger pendant l’allaitement.

Les préservatifs et spermicides peuvent également être utilisés mais ils sont contraignants et leur efficacité est limitée.

________________________________________________________________________________

Points clés

         L’accouchement dans l’espèce humaine est un mécanisme complexe du fait de la bipédie.

         L’engagement dans un diamètre oblique et la rotation intrapelvienne sont des contraintes dues au fait que le bassin féminin obstétrical est un segment de tore.

         Ce sont les contractions utérines qui vont permettre la dilation du col et la descente du mobile dans l’excavation pelvienne.

         La confrontation céphalo-pelvienne n’est pas seulement une comparaison de diamètres mais est dictée par les possibilités d’accomodation du mobile fœtal.

         La surveillance du travail est indispensable tant sur le versant maternel que fœtal.

         Durant la phase d’expulsion, les efforts de poussée irrépressibles participent à la naissance.

         L’allaitement maternel a beaucoup d’avantage et doit être favorisé et débuté dès la salle de naissance.

         Le post-partum est un moment privilégié pour aborder la question de la contraception.

__________________________________________________________________________________