Chapitre 27 Item 27 – UE 2 – Infection urinaire et grossesse

I.       Pour comprendre

II.    Étiopathogénie

III. Bactériurie asymptomatique

IV. Formes à symptomatologie basse

V.    Formes à symptomatologie haute

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Objectifs pédagogiques

*  Diagnostiquer une infection urinaire au cours de la grossesse.

*  Connaître les potentielles mais graves complications materno-fœtales.

*  Organiser une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque forme clinique.

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I Pour comprendre

L’infection du parenchyme rénal et ou des voies excrétrices, traduite par la présence de germes dans les urines est l’infection la plus fréquente pendant le grossesse (10 % des femmes enceintes), peut être à l’origine de complications materno-fœtales potentiellement graves.

La fréquence de formes latentes, asymptomatiques, doit faire discuter la légitimité de leur dépistage systématique.

Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines (ECBU), c’est-à-dire la rigueur avec laquelle il doit être pratiqué.

La prise en charge thérapeutique doit être urgente et adaptée pour éviter les complications materno-fœtales. La pratique de l’antibiogramme est indispensable au traitement.

II Étiopathogénie

A Facteurs favorisants

         Facteurs mécaniques :

        Compression par l’utérus gravide :

        Étirement des uretères qui peut favoriser un reflux vésico-urétéral.

        de la vessie responsable d’une mauvaise vidange vésicale et d’un résidu post-mictionnel,

        des uretères, à l’origine d’une stase urinaire et notamment au niveau de l’uretère droit par dextrorotation utérine physiologique (pyélonéphrite plus fréquente à droite),

         Facteurs hormonaux :

        la progestérone inhibe le péristaltisme des voies urinaires et diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical ce qui favorise le reflux et la stagnation des urines,

        les œstrogènes sont responsables d’une hyperhémie du trigone, favorisant l’adhérence des germes sur l’urothélium.

         Facteurs chimiques :

        alcalinisation des urines,

        glycosurie physiologique (par diminution du seuil rénal de résorption du glucose),

        augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale et brièveté de l’urètre féminin.

         Autres facteurs favorisants selon le terrain :

        malformation des voies urinaires,

        diabète maternel,

        antécédent d’infections urinaires,

        infections cervico-vaginales.

B Germes incriminés

         Bacilles à Gram négatif : Escherichia coli (75 %), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Serratia ou Enterobacter.

         Cocci à Gram positif sont plus rarement en cause : entérocoque, streptocoque B, staphylocoque doré.

III Bactériurie asymptomatique

Elle complique 5 à 10 % des grossesses et peut survenir dès le début de la grossesse.

La définition est bactériologique :

         la numération des leucocytes est > à 10 000/mL,

         la numération des germes est > à 100 000/mL.

Circonstances de découverte :

         lors d’un ECBU demandé à titre systématique ;

         lors d’un ECBU demandé pour :

        notion de facteurs favorisants,

        protéinurie/nitrite à la bandelette urinaire,

        menace d’accouchement prématuré,

        hypotrophie fœtale.

Le traitement associe :

         une antibiothérapie par voie orale pendant 5 jours :

        amoxicilline (Clamoxyl® 1 g × 3 par jour en sachant que 30 % des E. coli sont résistants,

        amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®),

        céphalosporines de 3e génération : céfixime (Oroken®), 2 comprimés à 200 mg par jour,

        les traitements courts de 3 jours ou en dose unique ne sont pas recommandés (AFSSAPS 2008),

         des règles hygiéno-diététiques : boissons abondantes (2 litres par jour), mictions fréquentes et après les rapports sexuels, bonne hygiène périnéale (s’essuyer d’avant en arrière après être allé aux toilettes).

Un traitement adapté permet une évolution favorable mais les récidives sont à craindre. La surveillance comporte un examen cytobactériologique des urines.

En l’absence de traitement, deux risques sont redoutés : l’évolution vers une cystite voire une pyélonéphrite aiguë et la survenue d’une menace d’accouchement prématuré.

IV Formes à symptomatologie basse

Elles évoquent l’atteinte infectieuse du bas appareil mais n’excluent pas celle du haut appareil.

A Tableau de cystite aiguë

Le diagnostic sera évoqué en présence de signes fonctionnels urinaires :

         pollakiurie variable, moins significative pendant la grossesse ;

         brûlure mictionnelle, surtout en fin de miction avec besoin impérieux ;

         pesanteur pelvienne ;

         urines troubles ;

         hématurie possible ;

         ± contractions utérines.

En l’absence de signes évocateurs de pyélonéphrite :

         apyrexie ;

         absence de frissons ;

         absence de douleur lombaire spontanée ;

         absence de douleur à la palpation des fosses lombaires ;

         et un bilan biologique maternel normal (numération formule sanguine, CRP, fonction rénale).

Le diagnostic de certitude repose sur l’examen cytobactériologique des urines avec antibiogramme. L’examen doit être réalisé le matin après une toilette vulvo-périnéale en recueillant l’urine de milieu de jet dans un récipient stérile :

         le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fixé à ≥ 10 000/mL ;

         le seuil de la bactériurie tient compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne > 100 000 germes/mL ; > 1 000 E. coli/mL.

B Formes atténuées fréquentes

Le risque est qu’elles soient occultées car rapportées aux troubles vésicaux ordinaires de la femme enceinte ; avoir la prescription facile d’un ECBU :

         des fuites d’urine évoquant à tort une incontinence d’effort ;

         des brûlures mictionnelles fugaces ;

         une pyurie intermittente ;

         une pollakiurie ébauchée.

1 Traitement

         L’antibiothérapie, prescrite par voie orale, sera initialement probabiliste, avec au choix :

        amoxicilline (Clamoxyl®) 2 grammes par jour pendant 7 jours mais résistance à E. coli > 30 %,

        cefixime (Oroken®) 200 mg × 2/jour pendant 7 jours,

        nitrofurane (Furadantine®) 1 à 2 gélules × 3/jour pendant 7 jours,

        les traitements en dose unique par fosfomycine-trometamol (Monuril®, Uridoz®) ne sont pas recommandés (AFSSAPS 2008).

         Mesures hygiéno-diététiques :

        boissons abondantes, mictions fréquentes,

        traitement d’une éventuelle constipation associée,

        bonne hygiène périnéale,

        vêtements larges,

        uriner après rapport sexuel.

         Concernant les traitements prophylactiques par nitrofurantoïne, connaître les recommandations de l’AFSSAPS de mars 2011 :

        ne plus initier de traitement prophylactique par nitrofurantoïne,

        chez les patients déjà traités, information de risque potentiel de survenue d’effets indésirables graves pulmonaires (pneumopathies interstitielles, fibrose) et hépatiques (cytolyse, hépatite chronique active, cirrhose) réalisation d’un bilan hépatique tous les 3 mois pendant la durée du traitement,

        surveillance :

        complications possibles :

        ECBU 48 heures après la fin du traitement,

        bandelette urinaire hebdomadaire (recherche leucocytes, nitrites) (Uritest 2®) et ECBU mensuel,

        risque d’évolution vers une pyélonéphrite (savoir l’évoquer si apparition d’une fièvre ou de douleurs lombaires),

        survenue d’une menace d’accouchement prématuré (mesure de la longueur du col par échographie endovaginale).

V Formes à symptomatologie haute

Elles traduisent l’atteinte infectieuse du parenchyme rénal.

A Tableau de pyélonéphrite aiguë

Elle complique 1 à 2 % des grossesses et représente la première cause de fièvre chez la femme enceinte.

La symptomatologie débute brutalement, le plus souvent bruyante, associant :

         fièvre ± frissons ;

         signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brulures urinaires) ;

         douleur lombaire unilatérale, le plus souvent à droite, avec une douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire et sur le trajet urétéral.

B Formes trompeuses

         Formes à début progressif sur quelques jours.

         Les signes sont peu intenses : simple fébricule, endolorissement lombaire modéré, vagues brûlures mictionnelles.

         La fièvre est isolée, souvent intermittente.

         Hématurie fébrile.

         Aspects pseudo-appendiculaire, pseudo-cholécystique, pseudo-colitique, surtout lorsque existent des signes digestifs d’accompagnement.

Le bilan doit comporter :

         un bilan sanguin maternel comportant : NFS, plaquettes, CRP, fonction rénale, glycémie) qui montre une hyperleucocytose taux supérieur ou égal à 15 000 globules blancs/mm3 et une augmentation de la CRP (marqueur de l’inflammation) ;

         des hémocultures × 3 si température > 38 °C ou si frissons ;

         un ECBU ;

         une échographie rénale et des voies urinaires avec doppler des jets urétéraux est systématiquement demandée pour éliminer un obstacle sur les voies excrétrices urinaires recherchant une dilatation massive des cavités pyélo-calicielles (urgence urologique), abcès rénal.

         3 clichés d’urographie intraveineuse seront demandés dans certaines situations :

        persistance de la fièvre ou de la douleur sous traitement à la recherche d’un obstacle et permettre le drainage,

        rechute rapide de pyélonéphrite sous traitement bien conduit,

        malformation réno-urinaire connue ou antécédent de chirurgie urologique,

        tableau de septicémie.

1 Traitement

L’hospitalisation est obligatoire dans un service de grossesses pathologiques pour permettre le traitement par voie intraveineuse.

Le traitement repose sur une antibiothérapie à bonne diffusion urinaire, bactéricide pour les germes suspectés (bacilles à Gram négatif), démarrée après réalisation des prélèvements bactériologiques et adaptée secondairement au germe en cause et au résultat de l’antibiogramme.

Antibiothérapie par voie injectable de première intention jusqu’à l’obtention de 48 heures : monothérapie par ceftriaxone (Rocéphine®) 2 grammes par jour en IV ou céfotaxime (Claforan®) 1 g × 3/24 heures. Bithérapie avec un aminoside dans les formes graves : gentamicine, 3 mg/kg/24 heures. Les macrolides ayant une mauvaise diffusion urinaire ne sont pas indiqués.

Un ECBU de contrôle 48 heures après le début du traitement est recommandé (une non-stérilisation des urines doit faire évoquer une anomalie des voies urinaires).

Relais par voie orale : cefixime (Oroken®) 2 comprimés à 200 mg par jour ou amoxicilline (Clamoxyl®) en fonction de l’antibiogramme. Durée totale de l’antibiothérapie : 15 à 21 jours.

Un traitement tocolytique pendant 48 heures par antagoniste de l’ocytocine (Atosiban®) sera mis en place si risque d’accouchement prématuré (présence de contractions utérines douloureuses, longueur cervicale < à 25 mm mesurée à l’échographie par voie endovaginale).

Corticothérapie anténatale pour maturation pulmonaire fœtale : 2 injections de bêtaméthasone 12 mg IM à 24 heures d’intervalle et transfert in utero se discutent selon la gravité de la menace d’accouchement prématuré et le terme de survenue de la pyélonéphrite.

2 Autres mesures

         Paracétamol 1 g toutes les 6 heures à visée antalgique et antipyrétique.

         Hydratation maternelle : 2 litres par 24 heures.

         Prévention des complications thrombo-emboliques : bas de contention.

         Information éclairée des parents, rencontre avec les pédiatres.

         Règles hygiéno-diététiques.

3 Surveillance

         Clinique : fièvre, frissons, douleurs lombaires, contractions utérines, mouvements actifs et bruits du cœur du fœtus, diurèse des 24 heures, tamisage des urines.

         Biologique : numération formule sanguine, CRP, ionogramme, créatininémie.

         Étude du bien-être fœtal par l’analyse du rythme cardiaque (2 fois par jour) et échographie-Doppler.

         Bactériologique :

        contrôle systématique de l’ECBU 48 heures après le début du traitement, second contrôle dans les 7 à 10 jours après l’arrêt du traitement puis 1 fois par mois jusque l’accouchement,

        bandelette urinaire toutes les semaines (Uritest 2®) jusqu’à l’accouchement.

         Complications maternelles :

        récidive en fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement en différentiant la rechute (germe identique obligeant à évoquer un foyer parenchymateux ou un obstacle) d’une réinfection (autre germe),

        septicémie et choc septique (obstacle et bacille Gram négatif),

        abcès rénal,

        néphrite interstitielle chronique avec apparition progressive d’une insuffisance rénale chronique et d’une hypertension artérielle.

         Complications fœtales :

        accouchement prématuré,

        hypotrophie fœtale en cas d’infection chronique asymptomatique,

        infection néonatale possible in utero par voie hématogène ou au cours de l’accouchement par contage direct,

        augmentation de la mortalité périnatale par infection et prématurité.

         À l’accouchement :

        prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né et du placenta si l’accouchement survient immédiatement au décours de la pyélonéphrite,

        consultation néphrologique à 3 mois du post-partum en cas de récidives survenues au cours de la grossesse.

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Points clés

         Les infections urinaires sont fréquentes : 10 % des femmes enceintes.

         Il peut s’agir de bactériurie asymptomatique, de cystites ou de pyélonéphrites.

         Le principal risque est celui d’accouchement prématuré (20 %), surtout en cas de pyélonéphrites.

         Les principaux germes sont des germes : Gram -, Escherichia coli et plus rarement Proteus mirabilis (rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnésienne).

         Le traitement de la pyélonéphrite comporte une antibiothérapie par voie IV, puis après 48 heures d’apyrexie durable un relais per os pendant 2 à 4 semaines.

         En l’absence d’amélioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dépit d’une antibiothérapie adaptée, il faudra envisager le drainage d’un obstacle.

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