Chapitre 26 Item 25 – UE 2 – Douleur abdominale aiguë de la femme enceinte

I.       Pour comprendre

II.    Les grandes étiologies

III. Prise en charge des situations d’urgence

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Objectifs pédagogiques

*  Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte.

*  Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

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I Pour comprendre

Ce chapitre concerne les douleurs abdominales de la femme enceinte aux 2e et 3e trimestres de la grossesse. Néanmoins, il ne faut pas oublier qu’une douleur abdomino-pelvienne au 1er trimestre peut être le signe révélateur d’une grossesse extra-utérine, même en l’absence de métrorragies (tableau 26.1).

Tableau 26.1 Le bon réflexe devant une douleur abdominale de la femme enceinte.

Le bon réflexe devant une douleur abdominale de la femme enceinte : évoquer en premier par argument de gravité

 

1er trimestre

2e et 3e trimestres

Grossesse extra-utérine

Hématome rétroplacentaire

 

II Les grandes étiologies

Voir le tableau 26.2.

Tableau 26.2 Étiologies devant une douleur abdominale aiguë.

Étiologies obstétricales

 

Hématome rétroplacentaire

 

                        – À évoquer systématiquement dans la 2e moitié de la grossesse

                         

                        Facteurs de risque ++

                         

                        – diagnostic clinique : triade douleur abdominale en coup de poignard + contracture utérine + métrorragies (cf. item 23)

                         

                        – anomalies du rythme cardiaque fœtal constantes ou mort fœtale in utero

                         

                        – Mise en jeu immédiate du pronostic vital fœtal et parfois maternel / URGENCE + + + + +

                       

                         

 

 

HELLP syndrome

 

                        – À évoquer dans un contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie mais parfois inaugural

                         

                        – Douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit

                         

                        – Diagnostic biologique (cf. item 23) + + + +

                         

                        – Mise en jeu du pronostic maternel et fœtal / URGENCE + + + +

                         

 

 

Rupture utérine

 

                        – À évoquer chez une patiente qui a un utérus cicatriciel (ATCD de césarienne) et en cours de travail

                         

                        – Possible mais exceptionnel en dehors du travail

                         

                        – Diagnostic clinique : douleur brutale + déformation utérine + métrorragie de sang rouge

                         

                        – Anomalie du RCF constantes ou MFIU

                         

                        – Mise en jeu immédiate du pronostic vital fœtal / URGENCE + + + + +

                       

                         

 

 

Menace d’accouchement prématuré ou début de travail à terme

 

                        – À évoquer devant des douleurs intermittentes et régulières avant 37 SA (MAP) ou après 37 SA (travail)

                         

                        – TV pour évaluer les modifications cervicales

                         

                        – RCF normal

                         

                        – cf. items 23 et 30

                         

                        – Mis en jeu du pronostic néonatal possible en fonction du terme (MAP) / URGENCE + + +

                       

                         

 

 

 

Étiologies gynécologiques

 

Les critères diagnostiques sont semblables chez la femme enceinte et non enceinte : cf. item 39.

Toutefois, la grossesse peut rendre l’examen clinique plus difficile et masquer une défense abdominale.

Les βhCG (à ne pas faire !) sont positives et n’aident donc pas au diagnostic !

NB : La salpingite et l’endométrite N’EXISTENT PAS chez la femme enceinte !

Torsion de kyste

 

                        – La torsion de kyste met en jeu le pronostic fonctionnel de l’ovaire URGENCE + + +

                         

                        – Plus fréquent aux 1er et 2e trimestres

                         

                        – L’intervention doit avoir lieu dans les 6 heures pour préserver l’ovaire

                         

                        – Une cœlioscopie est généralement possible jusqu’à 28 SA

                         

 

 

Rupture hémorragique de kyste

 

                        – Plus fréquent aux 1er et 2e trimestres

                         

 

 

Hémorragie intrakystique

 

                        – Plus fréquent aux 1er et 2e trimestres

                         

 

 

Nécrobiose aseptique de fibrome

 

                        – Un fibrome postérieur peut être difficile à visualiser en échographie et un scanner peut parfois être nécessaire

                         

                        – À n’importe quel stade de la grossesse

                         

 

 

 

Étiologies urinaires

 

Les critères diagnostiques sont identiques chez la femme enceinte et non enceinte. Les critères diagnostiques sont identiques. Cf. items 27, 157, 262.

Attention ! Les pathologies urinaires peuvent déclencher une menace d’accouchement prématuré.

Infection urinaire basse

Pyélonéphrite

Attention : La grossesse augmente la fréquence des infections urinaires

Ne pas oublier les associations fréquentes :

infection urinaire - MAP

infection urinaire - diabète

Colique néphrétique

L’uro-scanner est possible si l’échographie n’est pas contributive.

Attention, une dilatation pyélocalicielle modérée physiologique (< 20 mm) est fréquente chez la femme enceinte, en particulier à droite du fait de la dextrorotation physiologique de l’utérus !

 

Étiologies digestives

 

Les critères diagnostiques sont identiques chez la femme enceinte et non enceinte. Cf. items 351, items 23, 267, 274, 163, 353, 269.

L’échographie n’est pas toujours très performante du fait de la grossesse et le scanner abdominal injecté est possible à tout âge de la grossesse (rapport bénéfice / risque).

Attention ! Les pathologies digestives peuvent déclencher une menace d’accouchement prématuré.

Appendicite / péritonite

Attention ! Les signes fonctionnels et l’examen abdominal peuvent être atténués ou trompeurs chez les femmes enceintes, en particulier en cas d’appendicite :

 

                        – douleur ascensionnée / point de McBurney ou douleur diffuse ou contractions utérines au premier plan (dues à l’irritation péritonéale)

                         

                        – absence de défense

                         

                        – une appendicite/péritonite peut être un facteur déclenchant de menace d’accouchement prématuré (par irritation péritonéale de contact)

                         

 

 

Cholécystite

 

Colique hépatique

 

Pancréatite

 

                        – Seul le dosage de la lipasémie est recommandé (pas d’amylasémie)

                         

 

 

Hépatite aiguë

 

                        – Penser au risque de transmission materno-fœtal

                         

 

 

Constipation opiniâtre

Elle peut entraîner des douleurs très intenses chez la femme enceinte, parfois associée à une ascension (trompeuse) de la CRP

Occlusion / fécalome

 

Gastro-entérite aiguë

 

                        – Les spasmes intestinaux sont parfois hyperalgiques

                         

                        – La confusion avec le HELLP syndrome est possible

                         

 

 

Gastrite/ œsophagite / ulcère gastro-duodénal

Attention à la confusion possible avec la barre épigastrique du HELLP syndrome !

 

III Prise en charge des situations d’urgence

Elle repose sur la recherche de l’étiologie. Hiérarchiser pour rechercher rapidement les causes mettant en jeu le pronostic vital immédiat (hématome retroplacentaire) ou différé (HELLP syndrome) puis le pronostic fonctionnel (torsion d’annexe) et enfin rechercher les autres causes.

A En urgence, rechercher les étiologies mettant en jeu le pronostic vital du fœtus ou de la mère

         Hospitalisation.

         Interrogatoire :

        situe le contexte obstétrical : terme (très important pour déterminer le type d’intervention en cas d’urgence extrême de type hématome retroplacentaire), antécédents obstétricaux notables, déroulement de la grossesse, perception de mouvements actifs fœtaux, symptômes associés : métrorragie, pertes liquidiennes, contractions utérines,

        précise les caractéristiques de la douleur : mode de début, siège initial et actuel, irradiation, intensité (EVA) permanence ou intermittence, position antalgique, effet des antalgiques déjà pris,

        recherche les signes fonctionnels associés : troubles digestifs, signes urinaires, de pré-éclampsie…

        précise les antécédents chirurgicaux ou médicaux.

         TA, pouls.

         Palpation utérine à la recherche d’une contracture utérine, d’une déformation de l’utérus (visible à l’œil nu en cas de rupture utérine) ou de contractions utérines.

         Enregistrement cardiotocographique au-delà de 25 SA, avant 25 SA, recherche des bruits du cœur.

         Échographie obstétricale : vitalité fœtale, présentation, biométrie, quantité de liquide amniotique, positionnement placentaire, recherche d’un épanchement péritonéal. L’hématome rétroplacentaire est exceptionnellement vu en échographie, le diagnostic est clinique.

         Échographie pelvienne : kyste ovarien ? Torsion ?

         Bilan préopératoire : groupe sanguin avec phénotype Rhésus, ACI, bilan de coagulation (plaquettes, TP, TCA, fibrinogène).

         Bilan hépatique ASAT, ALAT.

B Une fois les urgences extrêmes éliminées, examens à la recherche des autres étiologies

         Température.

         Palpation :

        abdominale à la recherche d’une douleur provoquée, d’une défense (attention : souvent atténuée ou absente chez la femme enceinte),

        des fosses lombaires et recherche d’une douleur à l’ébranlement lombaire (évoquant une pyélonéphrite).

         Toucher vaginal à la recherche de modifications cervicales (l’examen sous spéculum est peu informatif).

         Bandelette urinaire à la recherche de protéines (évoquant une pré-éclampsie), leucocytes, nitrites (évoquant une infection) ou de sang (évoquant une colique néphrétique). Attention, la BU montre toujours la présence de sang en cas de métrorragies.

         Bilan biologique en fonction de l’étiologie suspectée : lipasémie, hémocultures avec recherche de Listeria monocytogenes si fièvre > 38 ° C, protéinurie des 24 heures, ECBU.

         Échographie du col si contractions utérines et modifications cervicales au toucher vaginal.

         Échographie rénale et abdominale.

         Si besoin, scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste iodé possible à tout âge de la grossesse.

         La corticothérapie anténatale doit être faite s’il y a un risque d’accouchement prématuré.

La prise en charge spécifique de l’étiologie identifiée est traitée dans chaque chapitre des items concernés. En cas de pathologie associée de type menace d’accouchement prématuré et appendicite ou pyélonéphrite, ne pas omettre la prise en charge de la menace d’accouchement prématurée.

C En l’absence d’étiologie identifiée au terme de ce bilan

         Hospitalisation systématique pour surveillance.

         Retour à domicile si amendement des signes cliniques.

         Répéter le bilan en fonction de l’évolution des signes cliniques.

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Points clés

Quatre grandes familles étiologiques, avec des causes GRAVES et fréquentes à évoquer en priorité :

         Obstétricales :

        hématome rétroplacentaire

        HELLP syndrome

        contractions utérines de la menace d’accouchement prématuré.

         Urinaires :

        pyélonéphrite

        infection urinaire basse.

         Gynécologiques :

        torsion d’annexe

        rupture de kyste

        kyste hémorragique.

         Digestives :

        Appendicite.

         Dans un premier temps, évoquer l’hématome rétroplacentaire qui est une urgence vitale pour le fœtus et parfois la mère : douleur de début brutal, contracture utérine, métrorragies de couleur marron (parfois minimes ou absentes), anomalies du rythme cardiaque fœtale ou mort fœtale in utero.

         Dans un second temps, éliminer les autres causes obstétricales et la torsion d’annexe.

         Dans un troisième temps, rechercher une autre étiologie.

         La recherche des symptômes fonctionnels et des signes cliniques signes associés est primordiale dans l’orientation diagnostique : hémorragie ? fièvre ?

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