Chapitre 17 Item 287 – UE 9 – Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers

I.       Pour comprendre

II.    Facteurs de risque et prévention primaire

III. Dépistage des cancers et prévention secondaire

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Objectifs pédagogiques

*  Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme.

*  Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire.

*  Argumenter les principes du dépistage du cancer.

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I Pour comprendre

A Épidémiologie du cancer en France

En France, en 2012, on estime à 355 000, le nombre de nouveaux cas de cancers dont 200 000 chez l’homme et 155 000 chez la femme.

Chez l’homme, les trois cancers les plus fréquents sont ceux de la prostate (56 841 cas), du poumon (28 211 cas) et du côlon-rectum (23 266).

Chez la femme, il s’agit des cancers du sein (48 763 cas), du côlon-rectum (18 926 cas) et du poumon (11 284 cas).

La prévention des cancers regroupe l’ensemble des mesures qui permettent de prévenir l’apparition d’une tumeur maligne ou le développement d’une tumeur localisée asymptomatique.

On estime que sur les 140 000 décès liés au cancer observés chaque année en France, 42 000 pourraient être évités en améliorant les actions de prévention et le dépistage.

B Différents types de prévention

On distingue trois types de prévention.

         La prévention primaire : toute action mise en œuvre avant l’apparition de la maladie : éducation à la santé, vaccination, diagnostic d’état précancéreux… Elle est améliorée par la connaissance des facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et chez la femme.

         La prévention secondaire : toute action mise en œuvre pour prendre en charge la maladie précocement avant tout signe clinique. Ces actions permettent de réduire la gravité de la maladie : soins précoces et dépistage.

         La prévention tertiaire : vise à réduire les rechutes et complications, il s’agit des soins précoces et de la surveillance post-thérapeutique.

II Facteurs de risque et prévention primaire

A Définitions des facteurs de risque

Un « facteur de risque » est défini par tout facteur dont la présence induit une augmentation de la probabilité d’apparition de la maladie. Ainsi, éviter ou éradiquer de tels facteurs participe à la prévention primaire.

Parmi les facteurs de risque, on peut distinguer les facteurs « extrinsèques » (ou exogènes) et les facteurs « intrinsèques » (ou endogènes).

Les facteurs de risque « extrinsèques » ne sont pas liés directement à l’individu mais à son environnement (par exemple la pollution, le tabagisme passif, une activité professionnelle particulière).

Les facteurs de risque « intrinsèques » sont propres à l’individu (par exemple son hérédité, son âge, son sexe, son comportement…). On peut parfois essayer de lutter contre ces facteurs (modifier des comportements par exemple), mais le plus souvent on ne peut que les constater ; la connaissance de ces facteurs permet cependant de définir des populations dites « à risque » qui peuvent être dépistées précocement, on réalise alors une action de prévention secondaire.

B Différents facteurs de risque

1 Facteurs de risque génétiques

Si une prédisposition familiale est fréquente, une transmission génétique n’est authentifiée que dans 5 % des cancers.

La connaissance de facteurs génétiques, qu’il s’agisse de vrais gènes de prédisposition (par exemple BRCA 1, BRCA 2 pour le cancer du sein) ou l’existence de polymorphismes génétiques peut permettre d’envisager un dépistage de populations à risque dans un cadre de prévention secondaire voire dans certains cas des actions de prévention primaire (chimio-prévention, chirurgie prophylactique).

Les cancers héréditaires les plus fréquents comprennent certaines formes de cancer du côlon, de cancer du sein, de cancer de l’ovaire, de cancer de la prostate, de cancers médullaires de la thyroïde et de rétinoblastomes.

2 Facteurs de risque comportementaux

Environ 43 % des cancers et 35 % des décès par cancer résulteraient de l’exposition à des facteurs de risque évitables (tabac, alcool, obésité…).

Tabac

Le tabac est le facteur carcinogène identifié à l’origine du plus grand nombre de décès par cancer dans le monde : 4 millions de morts par an, soit 5 % de la mortalité totale.

Les carcinogènes en cause sont les nitrosamines ou le benzopyrène.

Les principaux cancers liés au tabac sont :

         les cancers broncho-pulmonaires ;

         les cancers de la sphère ORL ;

         les cancers de l’œsophage ;

         les cancers de la vessie.

La durée d’intoxication tabagique ainsi que la quantité consommée influent sur le risque de développer un cancer.

Après l’arrêt de la consommation, l’incidence du cancer du poumon diminue, puis reste stationnaire rejoignant pratiquement celle des non-fumeurs après 10 à 15 ans.

Le tabagisme passif augmente également le risque de développer un cancer du poumon.

La lutte contre le tabac est donc un élément majeur dans la prévention des cancers. Les principales mesures législatives adoptées en France ces 25 dernières années (loi Veil, loi Évin) comprennent l’interdiction de la publicité pour le tabac, l’exclusion du coût du paquet de cigarettes de l’indice du coût de la vie et s’associent à des augmentations répétées et significatives du prix du tabac, ainsi qu’à des campagnes d’éducation et d’information dirigées notamment vers les jeunes. Au niveau européen, la limitation du contenu en goudron des cigarettes, les avertissements sur les paquets de cigarettes et la réglementation de la consommation dans les lieux publics complètent le dispositif national.

Alcool

La consommation de boissons alcoolisées est un facteur de risque reconnu :

         de cancer de la bouche ;

         du pharynx ;

         du larynx ;

         de l’œsophage ;

         du côlon-rectum ;

         du sein.

Le risque de cancers augmente quel que soit le type des boissons et de manière linéaire avec la dose consommée.

Plusieurs mécanismes favorisant le développement des cancers sont évoqués :

         irritation chronique de la muqueuse ;

         dissolution dans l’alcool de certains carcinogènes ;

         carences nutritionnelles entraînant un déficit en antioxydants, etc.

Alimentation et activité physique

À la fois source de facteurs de risque et de facteurs protecteurs, la nutrition, qui englobe l’alimentation, le statut nutritionnel et l’activité physique, fait partie des facteurs comportementaux sur lesquels il est possible d’agir pour prévenir l’apparition de cancers.

         Facteurs augmentant le risque de cancers :

        consommation de boissons alcoolisées,

        surpoids,

        obésité,

        consommation de viandes rouges et de charcuteries,

        consommation de sel et d’aliments salés,

        consommation de compléments alimentaires à base de bêtacarotène.

         Facteurs réduisant le risque de cancers :

        activité physique,

        consommation de fruits et légumes.

Rayonnements solaires

L’exposition solaire importante (bronzage naturel ou lampe à UV) augmente la fréquence de survenue des cancers cutanés (cancers épithéliaux et mélanomes) notamment chez les sujets à peau claire ayant une faible protection naturelle contre les UV et d’autant plus que cette exposition a lieu dans les 15 premières années de la vie.

Les UVB, mais également les UVA sont carcinogènes. Le mélanome connaît une augmentation d’incidence très importante (+ 7 % par an, 6 000 nouveaux cas/an) alors qu’il s’agit d’un cancer grave (taux de létalité de près de 40 %).

La prévention primaire passe par les campagnes d’information et d’éducation sur les risques de l’exposition solaire, ainsi que par la protection efficace de la peau.

3 Facteurs de risque environnementaux

Les facteurs environnementaux sont :

         les agents physiques (rayonnements, ondes, etc.) ;

         les agents chimiques (métaux et leurs formes chimiques, composés organométalliques et organiques, nanomatériaux, résidus de médicaments, pesticides) ;

         les agents biologiques (toxines, virus).

Ces agents sont présents dans l’atmosphère, l’eau, les sols ou l’alimentation, dont l’exposition est subie. Ils peuvent être générés par la nature elle même, la société ou encore le climat.

Cas des radiations ionisantes : l’exposition peut être professionnelle, accidentelle (Tchernobyl), militaire (bombes), diagnostique (imagerie), ou encore thérapeutique (radiothérapie).

Cas de la téléphonie mobile et téléphones sans fil et cancers : pas de lien établi car de nombreuses études ont été publiées, mais leurs résultats sont pour l’instant débattus et contradictoires.

4 Expositions professionnelles

En France, on considère que 5 000 à 8 000 cancers par an (2 à 3,5 % des cancers) sont d’origine professionnelle. Leur identification et leur déclaration peuvent permettre une reconnaissance de maladies professionnelles ouvrant droit à des indemnités et une réparation, mais ceci n’est qu’encore imparfaitement réalisé à l’heure actuelle (moins de 20 % de déclaration et moins de 10 % d’indemnisation).

Ces cancers ont rarement des caractéristiques cliniques ou biologiques spécifiques et surviennent souvent de longues années après l’exposition.

Ils concernent le plus souvent :

         les voies respiratoires (15 % des cancers du poumon et 50 % des cancers des sinus et de la face sont d’origine professionnelle) ;

         la vessie (10 % des cancers de vessie) ;

         la peau (10 %) ;

         la moelle osseuse (10 % des leucémies).

Les agents en cause sont :

         l’amiante (100 % des mésothéliomes pleuraux, 7 % des cancers du poumon) ;

         l’arsenic ;

         le bichlorométhyléther ;

         les vapeurs d’acide sulfurique ;

         le chrome ;

         les goudrons ;

         le nickel et les oxydes de fer ;

         les poussières et gaz radioactifs ;

         la silice et le cobalt ;

         les radiations ionisantes ;

         les poussières de bois ;

         le benzène, l’oxyde d’éthylène, les dérivés du pétrole, les amines aromatiques, etc.

L’impact de ces agents peut être synergique avec les autres facteurs de risque non professionnels tels que le tabac ou l’alcool.

La prévention de ces pathologies passe par l’action des pouvoirs publics qui fixent des normes de valeurs d’exposition à ne pas dépasser ou des interdictions de certaines substances dangereuses, par la responsabilisation des entreprises utilisant des produits dangereux, par l’information, la protection et la surveillance des salariés (voir la liste des cancers professionnels dans l’encadré 17.1Encadré 17.1 Liste des cancers professionnels reconnus en France et agent(s) ou source(s) d’exposition (d’après Abadia, 1990 et Hill, 1994).

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).

Localisation tumorale

Agents ou sources d’exposition

Peau (épithélioma)

Arsenic et ses composés minéraux, goudrons

et huiles de houille. Dérivés du pétrole.

Huiles anthracéniques.

Suies de combustion du charbon.

Os (sarcome)

Rayonnements ionisants.

Ethmoïde

Bois. Nickel.

Bronchopulmonaire

Acide chromique. Amiante. Arsenic. Bis chlorométhyl éther.

Chromate de zinc. Chromates et bichromates alcalins ou alcalino-terreux.

Nickel.

Rayonnements ionisants (inhalation).

Oxydes de fer.

Plèvre

Amiante (mésothéliome et autres).

Péricarde

Amiante (mésothéliome primitif).

Péritoine

Amiante (mésothéliome primitif).

Vessie

Amino 4 diphényl benzidine et homologues. Bêtanaphtylamine.

Dianisidine.

4 nitro diphényl.

Cérébrale (glioblastome)

N méthyl et N-éthyl N’nitro.

N nitrosoguanidine.

N méthyl et N éthyl N nitrosourée.

Foie (angiosarcome)

Arsenic et dérivés.

Chlorure de vinyle.

Leucémies

Benzène.

Rayonnements ionisants.

 

5 Autres facteurs

Les facteurs infectieux doivent être connus, car ils peuvent permettre d’envisager des actions de prévention primaire efficace, notamment par la vaccination. C’est le cas du vaccin anti-hépatite B, qui contribue à une diminution du risque de cancer du foie et du vaccin anti-papillomavirus, qui contribue à une diminution du risque de cancer du col de l’utérus.

Le traitement antibiotique contre Helicobacter pylori (chez le patient ulcéreux), contribue à une diminution du risque de cancer de l’estomac.

Les patients porteurs du VIH ont un risque supérieur de cancer par rapport à la population générale, avec notamment une incidence élevée pour les lymphomes, le sarcome de Kaposi, le cancer du col de l’utérus, les cancers du poumon, du foie et de l’anus. Le déficit immunitaire joue un rôle majeur vis-à-vis du risque des urvenue des cancers mais ce risque semble réversible avec une bonne restauration de l’immunité.

Certains traitements médicaux sont cancérigènes : il s’agit des radiations ionisantes, des œstro-gènes, des agents anticancéreux et de certains immunosuppresseurs et de la phénacétine. Ces traitements ne doivent évidemment être mis en œuvre que lorsque le bénéfice attendu est largement supérieur aux risques encourus.

C Facteurs de risque des cancers colo-rectaux, de la prostate et des poumons

1 Cancer colo-rectal

Les facteurs de risques extrinsèques sont la consommation importante de viande et la sédentarité. Les facteurs protecteurs sont la consommation de fibres, de légumes, l’exercice physique.

Les facteurs de risque intrinsèques sont séparés en risque élevé et risque très élevé.

         Risque élevé (5 à 10 % au cours de la vie) :

        antécédent personnel d’adénome de grande taille ou de cancer colo-rectal (CCR),

        antécédents familiaux de CCR : 1 apparenté de 1er de degré de moins de 60 ans ou 2 apparentés,

        maladies inflammatoires chronique de l’intestin.

         Risque très élevé (70 à 100 % au cours de la vie) : syndrome de prédisposition héréditaire :

        polypadénomatose familiale,

        syndrome de Lynch.

2 Cancer de la prostate

Les facteurs de risque avérés sont peu nombreux, les cancers de la prostate sont moins fréquents pour la population asiatique comparée à la population caucasienne ; ils sont plus fréquents dans la population d’origine africaine comparé à la population caucasienne.

L’âge est l’élément clé, exceptionnel avant 40 ans, son incidence augmente de manière continue avec l’âge.

Il existe de toute évidence une prédisposition génétique (ex de la mutation BRCA), mais elle est sûrement polygénique et n’amène pas pour l’instant une prise en charge onco-génétique spécifique.

3 Cancer du poumon

Le tabagisme représente le facteur de risque majeur du cancer du poumon (tabagisme actif ou passif).

L’autre facteur majeur est l’exposition professionnelle à certains carcinogènes (amiante, arsenic, radon, nickel, etc.).

D Facteurs de risque des cancers du sein, de l’ovaire, du col utérin et de l’endomètre

1 Cancer du sein

Les facteurs de risque retrouvés sont principalement liés à la vie génitale :

         première grossesse tardive et pauciparité ;

         allaitement artificiel ;

         vie génitale prolongée (ménarches précoces et ménopause tardive) ;

         mastopathie à risque histologique ;

         antécédents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de la survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l’existence de cancer associé.

Autres facteurs incriminés :

         l’obésité post-ménopausique ;

         l’irradiation ;

         l’alcool ;

         le haut niveau socio-économique.

Deux gènes sont impliqués dans 5 à 10 % des cancers du sein lorsqu’ils sont altérés : BRCA 1 et 2. On pourra proposer comme acte de prévention primaire chez une patiente asymptomatique porteuse d’une de ces deux mutations une mastectomie bilatérale prophylactique. D’autres cancers sont associés à ces deux mutations : ce sont principalement ceux de l’ovaire, du sein chez l’homme, de la prostate et du pancréas.

2 Cancer de l’ovaire

Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d’un poids modeste (risque relatif = 2 pour la quasi totalité de ces facteurs, ce qui explique que l’on peine à définir un profil de risque utilisable pour une politique de dépistage) :

         âge > 50 ans (50 % des cancers de l’ovaire surviennent après 50 ans) ;

         ethnie caucasienne ;

         infertilité et traitements inducteurs de l’ovulation ;

         nulliparité ;

         une période ovulatoire prolongée : premières règles précoces et ménopause tardive, pauciparité et première grossesse à terme tardive ;

         antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ;

         syndrome sein-ovaire, avec mutation des gènes BRCA 1 ou BRCA 2 pour lequel on pourra proposer comme acte de prévention primaire chez la patiente asymptomatique une annexectomie bilatérale prophylactique après 40 et 45 ans respectivement ;

         facteurs liés à l’environnement : talc et amiante ;

         facteurs liés à l’alimentation : consommation de graisses animales, café.

3 Cancer du col utérin

Le Human Papilloma Virus (HPV) (principalement HPV 16 et 18) est considéré comme la cause principale mais non suffisante à elle seule du cancer du col utérin.

La grande majorité des femmes infectées par un type de HPV oncogène ne développent pas de cancer du col.

D’autres facteurs, agissant en même temps que l’HPV, influencent le risque de provoquer la maladie.

Ces « cofacteurs » sont :

         le tabac ;

         l’immunodépression (en particulier, lorsqu’elle est liée au VIH) ;

         les infections dues à d’autres maladies sexuellement transmissibles ;

         l’âge précoce du premier rapport sexuel ;

         les multiples partenaires sexuels au cours de la vie ;

         le nombre de grossesses ;

         l’utilisation de contraceptifs oraux ;

         une population défavorisée.

Alors que plus de 50 types d’HPV peuvent infecter les voies génitales, 15 d’entre eux (les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, et 82) sont considérés à fort potentiel oncogène pour le col utérin.

4 Cancer de l’endomètre

La cause principale des cancers de l’endomètre est une exposition estrogénique non ou mal compensée par une séquence progestative :

         traitement estrogénique seul ;

         tamoxifène ;

         obésité androïde ;

         HTA ;

         diabète ;

         une ménopause tardive avec une période périménopausique prolongée ;

         des ovaires polykystiques ;

         la pauciparité.

Sur le plan génétique, sont décrits des syndromes de Lynch II dans lesquels les cancers de l’endomètre sont représentés.

III Dépistage des cancers et prévention secondaire

A Définitions

Le dépistage est un test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d’un affection grâce à une utilisation (a priori), systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori). C’est une action de santé publique. Elle permet donc de classer un grand nombre de personnes apparemment en bonne santé en deux catégories : ayant probablement la maladie ; et n’ayant probablement pas la maladie ; ceci dans le but de réduire la morbidité et/ou la mortalité de cette maladie dans la population soumise au dépistage.

Il existe trois formes différentes de dépistage :

         le dépistage systématique s’applique à l’ensemble d’une classe d’âge, de manière la plus exhaustive possible. C’est l’exemple du dépistage de la phénylcétonurie chez le nouveau-né ;

         le dépistage organisé (ou de masse) s’applique à une classe d’âge, sur invitation. Il est mis en place selon un cahier des charges et fait l’objet d’un contrôle qualité. Il s’applique à la population sans facteur de risque particulier. En France, sont mis en place les dépistages organisés du cancer du sein et du côlon/rectum. Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus par frottis est l’objet du prochain plan cancer et a déjà été mis en place dans certains départements pilotes ;

         le dépistage opportuniste (ou individuel) est une démarche individuelle et non collective. À l’occasion d’un contact avec un professionnel de santé, une personne sollicite ou se voit proposer un dépistage. Il n’y a pas de cahier des charges, ni de contrôle de qualité. Il existe en France des démarches de dépistage opportuniste pour les cancers du sein et de la prostate.

B Critères nécessaires pour la mise en œuvre d’un dépistage

Les 10 critères définis en 1986 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), auxquels doit répondre une pathologie pour justifier la mise en œuvre d’un dépistage, sont les suivants :

         1 - Le cancer pose un problème de santé publique (fréquence, gravité).

         2 - L’histoire naturelle du cancer est connue. Il est précédé d’une phase préclinique longue permettant de répéter les examens à une fréquence acceptable.

         3 - Le cancer peut être décelé à un stade précoce.

         4 - Le traitement à un stade plus précoce apporte plus d’avantages que le traitement à un stade plus tardif.

         5 - La sensibilité et la spécificité des examens ont été étudiées pour le dépistage et sont satisfaisantes.

         6 - Le test de dépistage est bien accepté par les patientes.

         7 - Le diagnostic et le traitement des anomalies détectées sont faciles à mettre en œuvre.

         8 - La périodicité des examens est adaptée à l’histoire naturelle de la maladie ; elle est connue.

         9 - Les avantages du dépistage sont supérieurs aux inconvénients.

         10 - Le coût du dépistage n’est pas trop élevé.

C Les dépistages en France

En France, les programmes nationaux de dépistage organisé des cancers sont financés par les pouvoirs publics (État et Assurance maladie) sur l’ensemble du territoire depuis 2004 pour le cancer du sein et 2008 pour le cancer colorectal. En complément, plusieurs départements ont mis en place à titre expérimental des programmes pilotes de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus chez la femme de 25 à 65 ans, qui est une des mesures du prochain plan cancer. En dehors de ces programmes, des dispositifs de détection précoce de certains cancers sont également soutenus (notamment pour les cancers de la peau ou de la prostate et la cavité buccale) et un dépistage opportuniste de certains cancers est parfois réalisé à l’initiative des professionnels de santé.

1 Dépistage du cancer du sein

Le programme organisé de dépistage du cancer du sein repose sur l’invitation systématique de l’ensemble des femmes de 50 à 74 ans, sans facteur de risque particulier autre que leur âge (femmes dites à risque moyen), à bénéficier tous les 2 ans d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie de dépistage par un radiologue agréé (centre privé ou public).

Neuf millions de femmes sont invitées tous les 2 ans. Il s’agit d’un programme national instauré par les pouvoirs publics et généralisé à l’ensemble du territoire, au début de l’année 2004.

Les mammographies sont prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie et comporte deux incidences (oblique axillaire et face). Une seconde lecture systématique des mammographies considérées comme normales ou bénignes par un radiologue indépendant du premier est proposée dans le cadre du programme pour minimiser le risque de ne pas détecter un cancer (faux négatifs). Ceci permet de détecter des anomalies qui auraient pu échapper à la vigilance du premier lecteur.

En 2010, 6,2 % des cancers dépistés ont été détectés par la seconde lecture.

Les radiologues font l’objet d’un agrément et reçoivent une formation spécifique ; ils s’engagent à effectuer au moins 500 mammographies dans l’année et les radiologues assurant la seconde lecture s’engagent à lire au moins 1 500 mammographies supplémentaires dans le cadre de cette seconde lecture, afin de garantir une expertise de la lecture. Les installations de mammographie et l’ensemble de la chaîne font l’objet d’un contrôle de qualité selon les dispositions de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament).

Les femmes à risque élevé ou très élevé de cancer, bénéficient normalement d’un suivi spécifique (suivi gynécologique, examens spécifiques, consultation d’oncogénétique pour les risques très élevés).

Le taux de participation au dépistage organisé était de 52,7 % en 2012.

Le nombre de cancers détectés par le programme était plus de 16 000 en 2010.

La mise en œuvre d’un programme de dépistage organisé par mammographie permet une réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population cible de l’ordre de 15 à 21 %.

Ce critère de mesure est jugé comme le plus pertinent pour évaluer le bénéfice associé au dépistage du cancer du sein ; il est plus élevé pour les femmes participant au dépistage. De l’ordre de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient ainsi évités pour 100 000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage pendant 7 à 10 ans.

Il est à noter que la détection du cancer à un stade plus précoce apportée par le dépistage (l’avance au diagnostic) permet théoriquement de proposer des traitements moins lourds que lorsqu’un cancer est détecté suite à des symptômes.

Le surdiagnostic correspond à la détection par le dépistage de lésions cancéreuses, bien réelles et confirmées histologiquement, mais qui n’auraient pas donné de symptôme du vivant de la personne. Les personnes concernées ne tireront donc pas de bénéfices du diagnostic et du traitement. Le surdiagnostic est une composante inhérente à tout dépistage et son ordre de grandeur est extrêmement controversé. Les estimations sont variables d’une étude à l’autre, les plus robustes se situant entre 1 et 19 % des cancers diagnostiqués chez les personnes participant au dépistage.

L’intérêt du dépistage n’est pas clairement établi avant 49 ans et après 75 ans.

En ce qui concerne les porteuses d’une mutation BRCA 1 ou BRCA 2, le risque de développer un cancer du sein avant 50 ans est de 30 à 50 % (versus 2 % dans la population générale) et de 60 à 80 % avant 70 ans (versus 8 % dans la population générale). Il est alors recommandé de réaliser un examen clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans et une mammographie annuelle à partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus précoce dans la famille. La chirurgie prophylactique (mastectomie bilatérale) peut se discuter mais est strictement encadrée.

2 Dépistage du cancer du côlon

Depuis 2009, le cancer colorectal fait l’objet d’un programme de dépistage organisé proposé par les pouvoirs publics. Il s’adresse aux femmes et aux hommes âgés de 50 à 74 ans à risque moyen de cancer colorectal, qui sont invités, tous les 2 ans, à consulter leur médecin traitant pour réaliser un test de recherche de sang occulte dans les selles (test Hémoccult®). Cette tranche d’âge est particulièrement ciblée puisque près de 95 % de ces cancers surviennent après 50 ans.

Dix-sept millions de personnes sont concernés en France.

Le taux de participation au dépistage organisé était de 31,7 % en 2011–2012. La participation est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (33,7 % versus 29,6 %).

En 2009–2010, 8 500 cas de cancers colorectaux ont été détectés par le dépistage organisé.

Le dépistage du cancer colorectal peut également permettre de détecter des polypes ou adénomes et de les retirer avant qu’ils n’évoluent en cancer.

Plusieurs études internationales ont établi que l’organisation d’un dépistage du cancer colorectal, fondé sur la réalisation d’un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans, suivie d’une coloscopie en cas de positivité du test, permettait de réduire de l’ordre de 15 % la mortalité par cancer colorectal dans la population cible (sous réserve d’un taux de participation compris entre 50 % et 60 % et d’un taux de réalisation de la coloscopie, suite à un test positif, de 85 % à 90 %).

En favorisant une détection précoce du cancer colorectal, le dépistage permet au patient de bénéficier de traitements moins lourds. Il a donc un impact sur sa qualité de vie.

Un test immunologique plus sensible reposant sur la détection de la présence d’hémoglobine humaine dans les selles grâce à l’utilisation d’anticorps devrait être mis en place dans les années à venir.

Pour les populations à risque élevé ou très élevé (antécédents familiaux ou personnels et/ou mutation génétique retrouvée), le dépistage de masse par test Hemoccult® ne s’applique pas. La prévention repose sur la coloscopie et des mesures hygiéno-diététiques.

3 Dépistage des cancers de la peau

De tous les cancers de la peau, le mélanome cutané est celui de plus mauvais pronostic, en particulier s’il est diagnostiqué à un stade avancé. La détection précoce permet le diagnostic de mélanomes cutanés à un stade curable. Le dépistage du mélanome repose sur un examen visuel, à l’œil nu dans un premier temps, de l’ensemble de la peau qui vise à repérer les taches pigmentées ou grains de beauté atypiques pouvant faire suspecter un cancer. Le dermatologue peut s’aider d’un dermatoscope (sorte de loupe éclairante et très grossissante permettant de voir à travers la première épaisseur de l’épiderme). S’il repère une tache ou un grain de beauté suspect, en accord avec le patient, une surveillance ou une exérèse, sous anesthésie locale, peuvent être proposées. Dans ce dernier cas, l’examen anatomocytopathologique de la lésion permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de mélanome.

Pour les personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque, il est recommandé d’effectuer un autoexamen de la peau une fois par trimestre et de se faire examiner par un dermatologue une fois par an.

L’Institut National du Cancer (INCa) soutient depuis plusieurs années la Journée annuelle de dépistage des cancers de la peau, organisée par le Syndicat national des dermato-vénérologues (SNDV). Ainsi, en 2012, plus de14 300 personnes se sont présentées pour un examen gratuit de dépistage par l’un des 590 dermatologues bénévoles : 33 cas de mélanomes ont été diagnostiqués, 125 cas de carcinomes basocellulaires, 4 cas de carcinome épidermoïde et 12 cas de maladie de Bowen.

4 Dépistage du cancer du col utérin

Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose actuellement sur une analyse cytologique après frottis cervico-utérin (FCU).

L’HAS recommande pour les femmes de 25 à 65 ans un FCU tous les 3 ans après deux FCU normaux à 1 an d’intervalle. Un programme national de dépistage organisé des cancers du col de l’utérus devrait être mis en place dans les années à venir car il correspond à une des mesures du nouveau plan cancer.

La prévention du cancer du col de l’utérus repose sur la combinaison de deux démarches complémentaires :

         une vaccination contre les HPV 16 et 18 pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans, et en rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans (révolus) non encore vaccinées ;

         un dépistage par frottis du col utérin pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans qu’elles soient vaccinées ou non.

Le frottis cervico-utérin est la méthode de référence pour dépister les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin. Il doit être réalisé à distance des rapports sexuels, en dehors des périodes menstruelles, de tout traitement local ou d’infections, avant le toucher vaginal, et concerner la totalité de l’orifice externe du col (exocol et endocol) correctement exposé à l’aide d’un spéculum. Il est soit étalé en couche mince sur lames et fixé immédiatement ou mis dans un milieu liquide spécifique et envoyé à un laboratoire entraîné avec une fiche de renseignements cliniques.

5 Dépistage des autres cancers

         Cancer de la prostate : il n’y a pas de dépistage organisé du cancer de la prostate, en effet les grands essais randomisés ont donné des résultats contradictoires. En revanche, il existe une pratique de dépistage opportuniste, basé sur le dosage de PSA. Mais l’impact de ce dépistage opportuniste n’est pas clairement établi.

         Cancer de l’ovaire : il repose principalement sur l’échographie pelvienne et les marqueurs sériques, notamment le CA 125 ; ce dépistage reste décevant en raison de la faible valeur prédictive de ces examens qui est de l’ordre de 10 %, essentiellement lié au fait que la prévalence de la maladie est faible dans la population générale et que la fréquence comparée des formations kystiques ovariennes bénignes est fréquente.

         Cancer de l’endomètre : les explorations endo-cavitaires, cyto- ou histologiques, ont une faible valeur prédictive positive et un obstacle cervical existe dans 10 à 20 % des cas chez ces patientes ménopausées, les rendant inopérantes. Le test aux progestatifs (prescription d’un progestatif durant 10 jours et exploration des patientes qui saignent à l’arrêt de cette séquence) longtemps utilisé est trop peu spécifique. Actuellement, l’échographie semble être le meilleur examen, mais il n’est pas évalué en termes de dépistage. On considère que lorsque l’épaisseur de l’endomètre est supérieure à 5 mm chez une femme ménopausée, il y a pathologie. Dans ces cas-là, la valeur prédictive positive est de 30 % ; à l’inverse, cet examen est surtout intéressant par sa valeur prédictive négative de 100 % lorsque l’endomètre a une épaisseur de moins de 5 mm.

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Points clés

         Les cancers les plus fréquents chez l’homme sont le cancer de la prostate, du poumon et le cancer colo-rectal et chez la femme, le cancer du sein, le cancer colo-rectal et le cancer du poumon.

         Les facteurs de risque peuvent être extrinsèques (exogènes) ou intrinsèques (endogènes).

         Le tabac est le facteur de risque dont l’impact est le plus important sur la survenue des cancers.

         Il existe trois types de prévention : primaire (éviter un facteur de risque extrinsèque), secondaire (dépister des populations à risque) et tertiaire (réduction des rechutes et complications).

         Le dépistage est organisé en France pour le cancer du sein, le cancer colo-rectal et prochainement pour le cancer du col utérin.

         Dépistage du cancer du sein :

        Dépistage organisé de masse

        Femmes de 50 à 74 ans

        Tous les 2 ans

        Invitation par courrier

        Examen clinique

        Mammographie : 2 clichés par sein

        Double lecture

        Assurance qualité

        Habilitation des radiologues

        Gratuité pour les patientes.

         Dépistage du cancer colo-rectal :

        Dépistage organisé de masse

        Hommes et femmes de 50 à 74 ans

        Tous les 2 ans

        Invitation par courrier

        Test gratuit (Hémoccult®)

        Coloscopie en cas de test positif.

         Dépistage du cancer du col utérin :

        Futur dépistage organisé de masse (mesure du 3e Plan Cancer)

        Femmes de 25 à 65 ans

        Tous les 3 ans, après un 1er contrôle à 1 an.

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