Chapitre 11 Item 42 – UE 2 – Tuméfaction
pelvienne chez la femme
I. Pour comprendre
II. Orientations diagnostiques fournies par l’interrogatoire
III.
Orientations diagnostiques fournies par l’examen
clinique
IV.
Orientations diagnostiques fournies par les
examens complémentaires
V.
Attitude thérapeutique devant un fibrome utérin :
les principes du traitement
VI.
Attitude thérapeutique devant un kyste ovarien :
les principes du traitement
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________________________________________________________________________________
Objectif pédagogique
Devant une tuméfaction
pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques,
justifier les examens complémentaires pertinents et connaître les différents
traitements et leurs indications.
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I Pour comprendre
Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, la démarche diagnostique
doit d’abord localiser le siège de la tuméfaction pelvienne puis en préciser la
nature, bénigne ou maligne. L’examen complémentaire essentiel est l’échographie
pelvienne. Éventuellement en seconde intention pourront être utilisées la
tomodensitométrie, l’IRM et les marqueurs tumoraux.
A Étiologies
Les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont le
fibrome utérin et le kyste de l’ovaire, sans oublier la grossesse à laquelle il
faut toujours penser chez une femme en période d’activité génitale.
Il faut donc en premier lieu éliminer une grossesse par un examen clinique
et un interrogatoire orienté sur cette possibilité (date des dernières règles,
âge, contraception, oubli) puis par un dosage des HCG assez systématique, et
enfin sur l’échographie pelvienne.
B Étiologies utérines
1 Fibrome utérin
Le fibrome utérin, lorsqu’il est palpable, est le plus souvent sous-séreux
(types 5,6,7 selon la classification FIGO) ou
interstitiel (types 3,4), rarement sous-muqueux et alors de types 2-5 (figure 11.1). C’est la plus fréquente des
tumeurs de l’utérus ; 20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans en sont atteintes.
Il est important de souligner qu’environ 50 % des fibromes sont
asymptomatiques et sont découverts au cours d’un examen gynécologique
systématique, d’une échographie ou d’une technique d’imagerie pelvienne.
Symptômes
Ménorragies
C’est le principal signe révélateur et le plus pathognomonique. Les règles
sont augmentées en durée et en abondance. Il faut faire préciser à la patiente le
nombre de changes par jour (score de Higham) et la
présence ou non de caillots. Ces hémorragies sont parfois directement en
rapport avec le fibrome lui-même s’il est sous-muqueux, mais résultent aussi
des modifications de la cavité utérine qui est agrandie par les myomes
interstitiels altérant la contractilité du myomètre. Parfois, l’hyperplasie
endométriale est associée dans un contexte d’insuffisance lutéale et majore les
saignements. En cas de fibrome sous-muqueux, les ménorragies sont en rapport
avec des altérations de l’endomètre et une augmentation de la cavité utérine
pouvant compromettre une rétraction correcte de l’utérus au moment des règles.
Métrorragies
Elles sont rarement isolées. Le plus souvent, il s’agit de ménométrorragies.
Pesanteur pelvienne
Elle peut se traduire par :
•
une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de
voisinage responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale ou de
constipation par compression digestive peuvent être un mode révélateur ;
•
la perception par la femme d’une masse abdominale d’apparition progressive
allant en augmentant sans pourtant de douleur vraie, ou augmentation du volume
de l’abdomen pour certaines ;
•
parfois des douleurs pelviennes plus importantes liées à des complications
des myomes ou à une adénomyose associée, ou encore à
des troubles vasculaires associés.
Dysménorrhée
Elle peut être liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation
du flux menstruel.
Complications
Complications hémorragiques
Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus
importante (surtout si présence d’un DIU), pouvant entraîner une anémie
microcytaire hyposidérémique. Les autres formes
topographiques des fibromes (sous-séreux et interstitiels) sont rarement à l’origine
de saignements hémorragiques.
Complications douloureuses
La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la
principale cause des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire à l’ischémie
du fibrome et se caractérise par :
•
des douleurs pelviennes pouvant être très intenses avec une fièvre entre
38° et 39 °C ;
•
parfois des métrorragies de sang noirâtre ;
•
au toucher vaginal par une augmentation du fibrome, douloureux à la
palpation ;
•
à l’échographie : une image en cocarde avec une hyperéchogénicité
centrale.
Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous-séreux
pédiculé, ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux
avec des coliques expulsives.
Complications mécaniques
Il s’agit de complications à type de compression :
• vésicale (rétention d’urines) ;
• rectale (« faux besoins ») ;
•
veineuse pelvienne, pouvant entraîner thrombose ou œdèmes des membres
inférieurs, plus rarement des phlébites ;
•
nerveuse responsable de sciatalgie, à la face postérieure de la cuisse, ou
névralgie obturatrice, à la face interne de la cuisse ;
•
urétérale : responsable d’une urétéro-hydronéphrose,
voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites.
Transformation maligne
Le lien myome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été
démontrée.
Complications gravidiques
Les complications sont multiples pendant la grossesse, souvent peu importantes et à faible retentissement une fois la grossesse installée. Ce sont :
•
la stérilité et les avortements spontanés à répétition, notamment en cas de
fibrome sous-muqueux ;
•
la nécrobiose ; avec menace d’accouchement prématuré et risque de
prématurité.
•
la localisation praevia gênant un accouchement
par voie basse ;
•
la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux (interstitiel) ;
•
la dystocie dynamique ou l’hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise
rétraction utérine.
2 Autres causes
Elles sont rarement à l’origine d’une tumeur pelvienne (en dehors de la
grossesse) :
•
le cancer de l’endomètre (cf. chapitre « Tumeurs du col utérin, tumeur du
corps utérin ») : il s’agit d’une cause très rare, correspondant alors le
plus souvent à une tumeur endocavitaire avec sténose
du col et rétention intra-utérine entraînant la palpation d’une masse pelvienne
par hématométrie et parfois pyométrie
;
•
l’adénomyose, rarement car l’utérus ne dépasse
pas le double de sa taille habituelle et est rarement palpable ;
• la grossesse.
C Étiologies ovariennes
1 Kyste organique ou fonctionnel
Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des
tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils
correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps
jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée.
Les kystes organiques sont le plus souvent bénins. 20 % des tumeurs
ovariennes sont malignes ou borderline, et le risque de cancer augmente avec l’âge.
Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.
Les signes d’appel principaux sont :
•
des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de
pesanteur ;
• des métrorragies ;
•
une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.
Selon l’étiologie, il est possible de retrouver certains symptômes
évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome.
Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est latent, et est
découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une
autre raison.
Parfois, le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une
complication.
2 Torsion
Elle survient surtout pour les kystes lourds (dermoïdes,
mucineux), ou les kystes munis d’un pédicule très fin
(kyste du para-ovaire).
Le tableau clinique est caractéristique :
• une douleur pelvienne aiguë : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas, allant en s’amplifiant. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu ;
•
l’examen abdominal retrouve un tableau de défense abdomino-pelvienne
généralisée ;
•
l’examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. Il n’y a
pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion ;
•
l’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la
vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens
et infundibulo-pelviens mais c’est un signe
inconstant ;
•
les classiques troubles de l’hémostase ne sont plus jamais observés.
Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l’ovaire ou l’annexe
et retirer le kyste. Il faut être conservateur chez les jeunes femmes, même en
cas de geste tardif et même si l’aspect de l’ovaire est inquiétant. Des
contrôles tardifs ont montré la récupération d’une fonction subnormale.
3 Hémorragie intrakystique
Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle se caractérise par :
•
l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide ;
• l’examen clinique trouve une défense dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs-de-sac est comblé et douloureux ;
• l’échographie met en évidence un kyste à contenu très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident ou hétérogène si l’examen est réalisé plus tard. Il est fréquent d’observer un épanchement péritonéal associé.
Ici encore, le traitement chirurgical peut s’imposer soit afin de confirmer
le diagnostic et d’éliminer une torsion, soit afin d’arrêter l’hémorragie et de
traiter le kyste. Souvent, si l’hémorragie est intrakystique,
elle est modeste et une simple surveillance suffit sauf si la femme a des troubles de la coagulation associés (maladie de Willebrand).
4 Rupture du kyste de l’ovaire
Elle complique souvent l’hémorragie et/ou la torsion. Le tableau est globalement
superposable à celui de l’hémorragie. L’échographie peut orienter le diagnostic
en montrant un épanchement péritonéal peu abondant si c’est juste le kyste qui
est rompu ou plus abondant s’il y a un hémopéritoine
associé. L’intervention est souvent évitable devant une amélioration
progressive sans déglobulisation ; elle nécessite parfois une surveillance de
24 h ; en cas de doute sur un hémopéritoine, la
cœlioscopie confirme le diagnostic et permet le traitement.
5 Infection ovarienne (abcès ovarien)
Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d’origine
génitale, soit secondaire à une ponction ovarienne écho guidée pour traitement
d’un kyste ou prélèvement ovocytaire. Son tableau est caractéristique avec :
hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose. Ici encore, l’intervention
s’impose afin de confirmer le diagnostic, de réaliser la toilette péritonéale
et le drainage de l’abcès. L’abcès ovarien contrairement à l’abcès tubaire est
très rare.
6 Compression d’organes pelviens
Les compressions d’organes pelviens (vésicale, rectale, veineuse,
urétérale) sont rares.
7 Complications obstétricales
Un gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas peut être responsable d’un
obstacle praevia gênant
la descente de la tête fœtale. Dans ce cas, on peut être amené à réaliser une
césarienne.
Au début de la grossesse, on peut mettre en évidence un kyste ovarien ; les
complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. La conduite à tenir
est spécifique pendant la grossesse (abstention jusqu’à 16 SA pour éliminer les
kystes fonctionnels les plus fréquents ; le plus souvent, surveillance mais
parfois exploration chirurgicale cœlioscopique au
début du second trimestre en cas de persistance de tumeur de grande taille, de
suspicion de tumeur maligne ou de symptômes).
8 Autres causes
Ce sont :
•
le cancer (cf. chapitre « Tumeurs de l’ovaire ») ; Il est rare avant la
ménopause mais possible. Il se révèle parfois par une masse pelvienne ou par
des signes digestifs de carcinose ou de compression ;
•
l’endométriose (cf. chapitre « Algies pelviennes chez la femme »)
accompagnant un endométriome qui est le révélateur de la maladie sous jacente.
D Étiologies tubaires
Elles évoquent :
• un hydrosalpinx ;
•
un bloc adhérentiel post-infectieux ;
•
un kyste vestigial ou du mésosalpinx.
Mais la trompe se dilate rarement suffisamment pour entraîner une masse
pelvienne et il s’agit souvent d’une masse annexielle
prenant trompe et ovaire et dans ce cas souvent infectieuse.
E Étiologies péritonéales
C’est l’endométriose du cul-de-sac de Douglas, mais il s’agit plus d’une
induration du Douglas ou d’un nodule que d’une masse pelvienne.
F Étiologies digestives
Elles sont rares et signent :
•
un cancer du côlon ou du rectum ;
• une sigmoïdite.
C’est un diagnostic différentiel et là encore rarement une masse pelvienne,
à moins d’une tumeur de grosse taille.
II Orientations diagnostiques fournies
par l’interrogatoire
L’interrogatoire précise :
• les antécédents :
– salpingite, leucorrhées fréquentes,
–
contraception par stérilet qui oriente vers une étiologie infectieuse,
– endométriose,
–
régularité des cycles et date des dernières règles,
•
la nature des douleurs pelviennes associées :
– uni- ou bilatérales,
–
cycliques (place dans le cycle) ou non cycliques (permanentes ou
intermittentes),
– intensité,
• les hémorragies génitales :
– ménorragies ;
– métrorragies,
• les troubles digestifs :
– troubles du transit,
– rectorragies,
• les troubles urinaires.
III Orientations diagnostiques fournies
par l’examen clinique
A Toucher vaginal
C’est l’examen essentiel car il permet d’orienter le diagnostic même s’il
est souvent peu contributif en raison de la douleur. Il faut essayer de sentir
une masse et de la localiser à l’utérus ou non.
1 Utérus globalement augmenté de volume
Un utérus globalement augmenté de volume correspond le plus souvent à un ou
à des fibromes interstitiels ou sous-séreux (dimensions en centimètres,
régularité des contours ou existence de voussures qui déforment ses contours).
Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et
mou dans un contexte de retard de règles. De même, il ne faut pas se laisser
abuser par un globe vésical et toujours examiner les patientes après les avoir
fait uriner. La masse est mesurée par rapport à l’ombilic ou peut aussi
utiliser la taille comme pour la grossesse avec la hauteur utérine en semaines
d’aménorrhée.
2 Masse latéro-utérine
Elle peut être dépendante ou non de l’utérus.
Elle est dépendante de l’utérus :
•
car elle est en continuité avec lui, non séparée de lui par un sillon et
elle transmet ainsi à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin
par les doigts vaginaux et vice versa ;
•
le toucher vaginal précise sa taille approximative et la régularité de ses
contours si la patiente est mince ;
•
elle correspond le plus souvent à un fibrome sous-séreux sessile dont les
contours sont réguliers mais il peut s’agir d’une autre pathologie adhérente à
l’utérus, cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel
infectieux ; dans ce cas, cette masse est plus volontiers irrégulière.
Elle est indépendante de l’utérus :
•
car elle est séparée de lui par un sillon et qu’elle ne transmet pas à la
main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux
et vice versa ;
•
le toucher vaginal précise là encore sa taille et ses caractéristiques :
–
soit régulière et mobile orientant vers un kyste de l’ovaire ou un fibrome
pédiculé,
–
soit irrégulière et fixée orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose
ou une infection.
3 Masse du cul-de-sac de Douglas
Elle est :
•
soit fixée et aux contours mal
limités orientant vers un cancer
de l’ovaire, une endométriose, voire un cancer digestif ;
•
soit régulière, plus ou moins mobile, correspondant à une lésion
bénigne prolabée dans le cul-de-sac ; là encore il ne
faut pas confondre avec un fécalome, un cæcum dilaté ou un rectosigmoïde
plein et, au moindre doute, il faut réexaminer la patiente après un lavement.
B Examen abdominal
L’examen abdominal :
•
palpe parfois le pôle supérieur de la tuméfaction quand elle est de grande
taille et en précise alors la régularité des contours ;
• recherche une ascite ;
• recherche une hépatomégalie ;
•
ascite et hépatomégalie qui, associées à une tuméfaction irrégulière, orientent
vers un cancer de l’ovaire.
C Toucher rectal
Le toucher rectal en cas de rectorragies et de tumeur fixée dans le
cul-de-sac de Douglas recherche une tumeur rectale.
IV Orientations diagnostiques fournies
par les examens complémentaires
L’échographie pelvienne par voie transpariétale
et par voie transvaginale est l’examen complémentaire
à demander en premier.
Elle permet de préciser la structure de la tumeur, solide, liquide ou
hétérogène, de la mesurer et de la localiser.
A Tumeurs utérines
1 Tuméfactions solides
Les tuméfactions solides correspondent le plus souvent à des fibromes
utérins et l’échographie en précise la taille, le nombre et la localisation par
rapport à l’utérus, établissant une cartographie de l’utérus et permettant de
donner la classification FIGO : type sous-séreux, interstitiel, sous-muqueux
plus rarement dans ce contexte de tuméfaction pelvienne (figure 11.1 et tableau 11.1).
La taille ou le nombre des myomes constituent la masse.
Tableau 11.1 Différents types de myome : d’après la classification
FIGO (d’après Munro, 011).
|
Myome sous-muqueux |
0 |
Pédiculé intracavitaire |
|
|
1 |
> 50 % intracavitaire |
|
|
2 |
< 50 % intracavitaire |
|
Interstitiel |
3 |
Contact avec l’endomètre |
|
|
4 |
Intramural |
|
Sous-séreux |
5 |
> 50 % intramural |
|
|
6 |
< 50 % intramural |
|
|
7 |
Pédiculé sous-séreux |
|
Sous-muqueux et sous-séreux |
2-5 |
< 50 % sous-muqueux et sous-séreux |
|
Autres |
8 |
Cervicaux ectopiques |
________________________________________________________________________________Figure 11.1
Cartographie de l’utérus permettant de donner la classification FIGO.
__________________________________________________________________________________
L’IRM est l’examen de seconde intention lorsque l’échographie est
insuffisante, ou devant toute masse de plus de 10 cm ou tous fibromes en nombre
supérieur à 5, et devant toutes masses complexes ou indéterminées échographiquement.
Les polypes sont les autres tumeurs solides de l’utérus ainsi que les
masses cancéreuses, mais elles sont rarement assez grosses pour pouvoir donner
des masses pelviennes.
L’échographie s’aidera de tous ses potentiels, l’hystérosonographie
avec injection de liquide intracavitaire, l’échographie
en 3D ou l’échographie avec amplification de la vascularisation par contraste.
2 Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou
multiloculaires solides
Pour une masse utérine elle évoquera parfois une dégénérescence du myome
après nécrose ou après traitement, c’est souvent la nécrobiose ; une partie du
myome se liquéfie et devient kystique.
Il peut aussi s’agir d’un sarcome, plus rarement d’un adénomyome
forme localisé d’une endométriose utérine.
B Tumeurs ovariennes
1 Tuméfactions solides
Les tumeurs solides de l’ovaire sont par définition suspectes. Mais ce ne
sont pas toujours des tumeurs malignes. Elles justifient une IRM. Ce sont les
fibromes ovariens et les fibrothécomes. Ils sont
néanmoins rarement très volumineux.
Certaines tumeurs malignes sont solides à l’échographie, c’est souvent le
cas des métastases. Certaines tumeurs séreuses sont aussi solides.
2 Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou
multiloculaires solides
Les tumeurs mi-solides mi-liquides
à l’échographie sont souvent suspectes. La zone solide étant souvent signe de
tumeur maligne.
Quelques tumeurs bénignes peuvent néanmoins avoir cette forme.
Le kyste dermoïde de l’ovaire donne souvent un
aspect hétérogène à l’échographie avec des zones internes hyperéchogènes de
forme arrondie. L’association de zones liquides de contenu différent et de
zones solides souvent avasculaires.
L’IRM permettra de faire le différentiel, elle est recommandée après l’échographie.
De même, les blocs adhérentiels de dystrophie
ovarienne donnent à l’échographie des images hétérogènes. Généralement l’interrogatoire
met en évidence des antécédents d’infection génitale. En cas de doute, une
cœlioscopie exploratrice est indiquée.
Dans le contexte de tumeur mixte orientant plutôt vers un cancer de l’ovaire,
la cœlioscopie n’est pas indiquée (cf. chapitre « Tumeurs de l’ovaire »). La
patiente sera orientée vers un centre chirurgical de prise en charge des
cancers de l’ovaire.
Beaucoup de tumeurs borderline font partie de ces masses mixtes ou
complexes.
Une tomodensitométrie peut être demandée à titre de bilan préthérapeutique pour rechercher essentiellement une
atteinte hépatique et des adénopathies lombo-aortiques et pelviennes avant de
pratiquer la laparotomie ou la cœlioscopie diagnostique en cas de carcinose.
3 Tuméfactions liquidiennes
Les tuméfactions liquidiennes entraînent moins de difficultés
diagnostiques. Elles sont uniloculaires ou multiloculaires liquides.
L’échographie permet le diagnostic différentiel avec :
•
le kyste sous-tubaire ou vestigial : image liquidienne distincte de l’ovaire,
mobilisable indépendamment de lui ;
•
l’hydrosalpinx : image liquidienne allongée à paroi épaisse
avec souvent cloisons tronquées distinctes de l’ovaire ;
Ce sont les kystes fonctionnels persistants ou des tumeurs bénignes de l’ovaire
cystadénome séreux ou mucineux
et endométriome.
En cas d’image anéchogène
sphérique ou kyste uniloculaire liquide siégeant dans un ovaire, l’échographie
recherche des critères de bénignité :
• image uniloculaire ;
•
ou image pluriloculaire mais avec une cloison très fine (< 3 mm) ;
• absence d’écho interne (végétations) ;
• bords bien définis ;
•
vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50
;
•
kyste de moins de 7 cm ;
• absence d’ascite.
Si tous les critères de bénignité sont réunis il faut :
•
contrôler par une nouvelle échographie à trois mois qu’il ne s’agit pas d’un
kyste fonctionnel. Dans ce cadre il n’y aucune indication à un blocage ovarien
;
•
si au bout de 3 mois le kyste n’a pas disparu, c’est qu’il est probablement
organique et mérite surveillance ou ablation percœlisocopique.
Si tous les critères de bénignité ne sont pas réunis, il faut pratiquer une
IRM ou une cœlioscopie.
L’imagerie permet aussi de différencier l’endométriose. Face à un
endométriome il faut toujours rechercher une endométriose profonde associée et
l’IRM est très utile sans orientation de symptômes.
Un des objectifs de la masse pelvienne est de ne pas être opérée si
possible, souvent à partir du moment où elle est palpable, elle est
symptomatique et va nécessiter une chirurgie, il faut alors savoir si elle est
suspecte ou non et orienter la cœlioscopie vers un examen extemporané.
Le CA 125 est utile pour les masses suspectes et les cancers mais pas pour
les kystes bénins.
La cœlioscopie débute par une exploration complète de la cavité abdominale.
On procède ensuite au traitement du kyste supposé bénin : kystectomie ou annexectomie en fonction de l’âge
essentiellement.
Il faut limiter les examens extemporanés au cas de kyste suspect d’être
borderline afin d’éviter une réintervention à
distance pour la stadification et le traitement ; Il
faut savoir arrêter la cœlioscopie si la nature maligne est évoquée et réaliser
une laparotomie médiane qui permettra de faire la stadification
et le traitement de ce cancer ou adresser la patiente dans un centre adapté à
la prise en charge d’un cancer de l’ovaire. Il est donc indispensable d’avoir
prévenu la femme du risque de laparotomie avant le début de l’intervention.
Finalement, la laparotomie n’est plus utilisée pour les kystes bénins qu’en
cas de contre-indication à la cœlioscopie :
• insuffisance respiratoire ou cardiaque ;
•
antécédents majeurs comme les péritonites ou les chirurgies digestives
lourdes (cancers coliques, maladie de Crohn, etc.)
•
kyste de plus de 10 cm.
V Attitude thérapeutique devant un
fibrome utérin : les principes du traitement
L’évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent
habituellement après la ménopause.
A Abstention thérapeutique
C’est la règle pour les fibromes asymptomatiques et mesurant moins de 10
cm. Dans ce cas une surveillance par imagerie n’est pas justifiée.
B Traitement médical
Les progestatifs ne doivent plus être utilisés. Ils visent à minimiser les
saignements liés à l’hyperœstrogénie relative en
compensant l’insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le volume des
fibromes. Leur effet est plutôt de favoriser la croissance de ces derniers.
Les progestatifs sont prescrits du 15e au 25e jour du
cycle, et du 5e au 25e jour si un effet contraceptif est
souhaité. La durée du traitement est de 6 mois sauf si un effet contraceptif
est recherché.
Les dérivés de la 19-norprogestérone (norpregnanes,
Lutényl®, Surgestone®) et
de la 17-OH progestérone (Lutéran®) sont actuellement
utilisés.
Le DIU au lévonorgestrel ou Miréna®
est le seul stérilet contenant un progestatif pouvant être utilisé en l’absence
de myome sous-muqueux.
L’acide tranexamique (Exacyl®,
Spotof®), antifibrinolytique,
prescrit pendant les règles, peut également être utilisé de même que les AINS,
en particulier l’acide méfénamique (Ponstyl®).
C Traitement préchirurgical
En cas de volume jugé trop important et/ou d’anémie sévère, la prescription
d’agonistes de la Gn-RH peut être indiquée dans un
but exclusivement pré-opératoire et pour une durée de
2 à 3 mois. Elle permet de mettre les patientes en ménopause artificielle et
donc de diminuer le retentissement du myome : aménorrhée avec correction de l’anémie,
et réduction de taille pouvant aller de 10 à 40 %. Il faut craindre en revanche
les effets secondaires de la ménopause artificielle.
De la même manière il est désormais possible d’utiliser l’ulipristal (Esmya®) avec 1 cp par jour pour 3 mois de traitement qui permet d’obtenir
une aménorrhée plus rapidement qu’avec les analogues, avec une diminution de
taille du myome possible même si un peu moins importante.
Si l’effet des analogues est vite interrompu à l’arrêt du traitement, il
semble rémanent quelques mois après l’ulipristal.
D Traitement chirurgical
1 Traitement chirurgical conservateur
L’indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le
désir de la patiente de préserver sa fertilité (myomectomie par voie abdominale, par laparotomie ou
par cœlioscopie selon la taille du fibrome) ou résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les fibromes intracavitaires de taille inférieure à 4 cm et
développement majoritairement intracavitaire.
2 Traitement chirurgical radical :
hystérectomie
En cas d’hystérectomie dans un contexte d’utérus myomateux,
la voie vaginale tend à devenir la technique de référence, lorsque le volume
et/ou le défaut d’accessibilité vaginale ne la contre-indique pas. La cœliochirurgie peut (seule ou le plus souvent en
association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou d’adhérences. Dans les autres cas,
ou en cas de difficultés peropératoires, on doit recourir à la laparotomie.
3 Indications
Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques
», mais relativement consensuelles après échec des traitements médicaux et
parfois précédées par l’ulipristal ou les analogues
pour réduire la taille et corriger le retentissement des myomes :
•
utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistant au traitement
médical, surtout en cas de retentissement général (anémie, transfusions) ;
•
myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment
sur l’appareil urinaire ;
•
myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsables de
douleurs pelviennes.
E Myolyse
Elle a pour objectif la destruction du fibrome utérin.
Il en existe deux types.
L’embolisation des artères utérines consiste en l’obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules dans les artères utérines sous contrôle radiologique. L’ischémie ainsi obtenue permet la nécrose du myome et la diminution des symptômes qui lui sont imputés ainsi que sa réduction de taille. Ses deux principales indications sont :
•
à visée thérapeutique comme traitement isolé ;
•
à visée préopératoire afin de diminuer le saignement peropératoire.
Ses taux de succès sont de l’ordre de 80 à 90 % à 5 ans, permettant d’éviter
nombre de traitements chirurgicaux conservateurs ou non.
Elle constitue l’alternative validée du traitement chirurgical des myomes,
presque toujours possible mème pour les myomes de
grande taille ou nombreux, elle permet la conservation utérine ou évite la
myomectomie.
Elle doit systématiquement être proposée en alternative à la chirurgie pour
les myomes interstitiels et sous-séreux. Elle n’est pas une bonne indication
pour les myomes sous-muqueux, plus simplement traités par hystéroscopie
opératoire.
Il semble préférable de la proposer en l’absence de désir de grossesse,
mais ce dernier n’est pas une contre-indication.
La myolyse par thermocoagulation, en utilisant les ultrasons, HIFU, la radiofréquence, la coagulation ou la
cryothérapie.
Il existe de nombreux procédés beaucoup encore en phase de validation. Les
taux de succès sont de l’ordre de 50 à > 70 % à 2 ans. Ils constituent l’avenir
du traitement des myomes.
Comme l’embolisation, ils neutralisent les myomes sans les faire
disparaître complètement.
F Traitement des complications (figures 11.2. et 11.3)
1 Nécrobiose
Le traitement est médical et associe :
•
repos au lit et glace sur le ventre ;
•
des AINS (contre-indiqués en cas de grossesse) et des antalgiques ;
•
une antibiothérapie peut se discuter ;
________________________________________________________________________________Figure
11.3
Patiente symptomatique. Sans désir de conservation utérine.
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________Figure
11.2
Patiente symptomatique. Désir de conservation utérine.
__________________________________________________________________________________
VI Attitude thérapeutique devant un
kyste ovarien : les principes du traitement
L’évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les kystes ovariens
hormis les kystes fonctionnels ne régressent pas habituellement.
A Abstention thérapeutique
C’est la règle pour les kystes uniloculaires liquides de moins de 7 cm
asymptomatiques. Dans ce cas une surveillance par imagerie est justifiée pour
éliminer les kystes fonctionnels à 1 à 3 mois puis 1 an.
B Traitement médical
Les progestatifs ou œstroprogestatifs ne doivent
plus être utilisés. Ils visent à éviter le renouvellement des kystes
fonctionnels mais sans aider à les faire disparaître autrement qu’en
déclenchant les règles. Ils sont prescrits du du 1e
au 21e jour si un effet contraceptif est souhaité. La durée du
traitement est de 6 mois sauf si un effet contraceptif est recherché.
Le DIU au lévonorgestrel ou Miréna®
comme les implants microprogestatifs peuvent être
pourvoyeurs de kyste fonctionnels.
En cas de kyste ne disparaissant pas sous tamoxifène,
la prescription d’agonistes de la Gn-RH peut être
indiquée pour une durée de 2 à 3 mois. Elle permet de mettre les patientes en
ménopause artificielle et donc de diminuer le retentissement du tamoxifène sur l’ovaire. Il faut craindre en revanche les
effets secondaires de la ménopause artificielle.
Il n’y a pas d’indication à la ponction du kyste sous échographie.
C Traitement chirurgical
1 Traitement chirurgical conservateur
L’indication du traitement conservateur des kystes est guidée par le désir
de la patiente de préserver sa fertilité : kystectomie
par voie abdominale, par laparotomie ou par cœlioscopie selon la taille du
kyste.
Seul le kyste sera retiré préservant l’ovaire et son stroma. Ce sera le cas
pour tous les kystes supposés bénins en première intention. Cela sera possible
pour les tumeurs borderline bilatérales chez des femmes jeunes et souhaitant
une grossesse. Il est important de ne pas rompre un kyste non bénin.
2 Traitement chirurgical radical
Une ovariectomie simple avec conservation de la trompe chez une femme jeune
permet de préserver au mieux son potentiel de grossesse en cas de tumeur
bénigne où parfois il est impossible de conserver du parenchyme sain. Parfois,
une annexectomie (trompe et ovaire homolatéral) en cas de suspicion de tumeur
borderline ou maligne chez une jeune femme sera proposée. La voie cœlioscopique tend à devenir la technique de référence,
lorsque le volume et/ou le défaut d’accessibilité ne la contre-indique pas.
Dans les autres cas, ou en cas de difficultés peropératoires, on doit recourir
à la laparotomie.
3 Indications
Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques
», mais relativement consensuelles après échec des traitements médicaux et de
la surveillance :
• kyste symptomatique ou compliqué ;
•
kyste de plus de 5 cm ;
•
kyste complexe ou suspect de malignité.
D Destruction
Elle a pour objectif la destruction du kyste (figure
11.4).
________________________________________________________________________________Figure
11.4
Patiente symptomatique, kyste de l’ovaire. Échographie doppler.
__________________________________________________________________________________
Il en existe deux types : ponction simple pour les endométriomes ; ponction
avec injection d’alcool pour détruire l’endométriose interne et éviter la
reproduction du kyste.
E Traitement des complications
1 Torsion
Le traitement est chirurgical en urgence, le plus souvent par cœlioscopie
pour confirmer le diagnostic et associer le traitement :
•
détorsion du kyste ou de l’annexe ; il faut toujours essayer d’être
conservateur sauf si nécrose complète ;
• ablation du kyste ;
• rarement fixation de l’annexe.
________________________________________________________________________________
Points clés
Fibromes
•
Les fibromes sont très fréquents.
•
Ils ne sont pas toujours symptomatiques.
•
Le principal examen d’orientation diagnostique est l’échographie.
•
La principale variété de fibrome à l’origine de saignements est le fibrome
sous-muqueux.
•
En l’absence de symptomatologie, aucun traitement n’est nécessaire quelle
que soit la taille du fibrome.
•
Le traitement médical par progestatifs n’est efficace que sur les anomalies
de l’endomètre souvent associées.
•
Le traitement est essentiellement chirurgical.
•
L’embolisation artérielle du fibrome doit constituer une alternative
thérapeutique dans certaines formes.
•
Les complications (en dehors des hémorragies) sont rares.
Kystes de l’ovaire
•
C’est un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique.
•
La principale étiologie est le kyste fonctionnel.
•
La crainte du cancer de l’ovaire est liée à son mauvais pronostic mais il
représente 5 % des kystes organiques avant la ménopause et 15 % en
post-ménopause.
•
Dans la majorité des cas, leur découverte est fortuite.
•
L’examen clinique est souvent peu contributif.
•
Le principal examen d’orientation diagnostique est l’échographie pelvienne
avec Doppler.
•
Elle sera réalisée par voie abdominale et surtout par voie endovaginale.
•
Chez la femme jeune, la principale étiologie est le kyste fonctionnel ; il
faudra contrôler l’échographie au bout de quelques mois avant de suspecter le
diagnostic de kyste organique.
•
En cas de persistance du kyste ou d’aspect suspect, ou de masse de plus de
7 cm il faudra réaliser une IRM puis proposer une analyse anatomo-pathologique.
•
Dans les kystes non suspects de malignité, la cœlioscopie permet le plus
souvent de compléter l’exploration et de réaliser l’exérèse du kyste.
•
La principale complication à redouter est la torsion d’annexe, plus
fréquente en cas de kyste de l’ovaire.
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