Chapitre 10 Item 41 – UE 2 – Hémorragies
génitales chez la femme
I. Pour comprendre
II.
Étiologies des hémorragies génitales
fonctionnelles (HGF)
III.
Étiologies des hémorragies génitales hautes
organiques
IV.
Investigations paracliniques des pathologies
de l’endomètre
V.
Investigations paracliniques des pathologies
du myomètre
VI. Stratégie diagnostique devant des ménométrorragies
VII.
Stratégie des investigations et de traitement en
fonction du contexte
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer une hémorragie
génitale chez la femme.
Argumenter l’attitude
thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.
__________________________________________________________________________________
I Pour comprendre
Les hémorragies génitales sont des pertes de sang provenant de l’appareil
génital féminin et extériorisées par l’orifice vulvaire. Elles ne sont donc pas
limitées aux seules hémorragies d’origine utérine.
On distingue les différents types d’hémorragies génitales suivantes.
A Hémorragies génitales basses
Ce sont les saignements en provenance de la partie terminale de l’appareil
génital. On distinguera les hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et
les hémorragies cervicales. Pour ces dernières, il est classique de rattacher
les hémorragies de la partie visible du col aux hémorragies génitales basses et
les hémorragies de l’endocol aux hémorragies génitales hautes.
B Hémorragies génitales hautes
Par définition, ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine,
extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements (d’origine
utérine) en fonction de leur survenue par rapport aux règles.
C Saignements contemporains des règles
1 Règles normales
La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l’abondance
entre 50 et 80 mL (figure 10.1).
Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins
abondantes ensuite. Le sang des règles normales est incoagulable.
________________________________________________________________________________Figure
10.1
Règles normales.
__________________________________________________________________________________
La prévalence des méno-métrorragies est estimée de 11 à 13 % dans la
population générale et augmente avec l’âge pour atteindre 24 % chez les 36–40
ans.
2 Saignements anormaux pendant les
règles
Ménorragies
Les ménorragies sont des hémorragies génitales hautes contemporaines des
règles. Par définition les ménorragies concernent les patientes en âge de
procréer et non enceintes puisque réglées.
Ce sont des anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de
l’abondance des règles. Selon le type de ménorragies, on distingue :
Polyménorrhées
Ce sont des règles avec anomalies de la durée et de l’abondance (figure 10.2).
________________________________________________________________________________Figure
10.2
Polyménorrhées.
__________________________________________________________________________________
Hyperménorrhées
Les règles sont de durée normale mais trop abondantes (> 80 mL) (figure 10.3).
________________________________________________________________________________Figure
10.3
Hyperménorrhées.
__________________________________________________________________________________
Macroménorrhées
Les règles sont trop longues mais d’abondance normale (> 6 jours) (figure 10.4).
________________________________________________________________________________Figure
10.4
Macroménorrhées.
__________________________________________________________________________________
Pollakiménorrhées
Les règles sont trop fréquentes, donc les cycles sont trop courts (figure 10.5).
________________________________________________________________________________Figure
10.5
Pollakiménorrhées.
__________________________________________________________________________________
En fait, on parle le plus souvent de ménorragies pour toutes les anomalies
de durée ou d’abondance des règles.
D Saignements non contemporains des
règles : les métrorragies
Par opposition aux ménorragies, les métrorragies sont aussi des hémorragies
génitales hautes mais survenant en dehors des règles.
1 Classification des métrorragies selon
la cause
Métrorragies fonctionnelles
Elles se définissent par l’absence de substratum histopathologique utérin à
l’étiologie du saignement. Elles sont dues à une altération permanente ou
temporaire de l’endomètre provoquée par un déséquilibre hormonal de la balance
œstro-progestative. Il peut également exister des ménorragies fonctionnelles, c’est
pourquoi on utilise plus volontiers le terme d’hémorragie génitale
fonctionnelle.
Métrorragies organiques
Par opposition, il existe une pathologie utérine, tubaire, voire ovarienne,
à l’origine du saignement.
Dans la démarche pratique, les métrorragies fonctionnelles doivent rester
un diagnostic d’élimination après avoir écarté toutes les causes de
métrorragies organiques.
2 Classification des métrorragies selon
le terrain sur lequel elles surviennent
Par ordre chronologique, il s’agit des métrorragies de :
•
la période pubertaire : qui rassemblent les
saignements vus chez l’enfant et les saignements contemporains de la puberté ;
•
la grossesse : que l’on peut également subdiviser en métrorragies du
premier trimestre de la grossesse et métrorragies de fin de grossesse ;
•
la période d’activité génitale : qui surviennent donc avant la ménopause ;
•
la période post-ménopausique : qui surviennent
chez la femme ménopausée.
3 Conclusion
Cette subdivision selon le terrain de survenue des métrorragies est
fondamentale dans la démarche diagnostique car nous verrons que les
investigations et les causes sont particulières à chaque terrain. Nous n’envisagerons
pas ici les métrorragies de la grossesse dont les causes et la prise en charge
sont totalement différentes des métrorragies survenant en dehors d’un contexte
de grossesse.
Cette classification théorique des saignements génitaux aide à systématiser
la démarche diagnostique. Cependant en pratique, les causes des méno- et des
métrorragies sont souvent intriquées chez la femme en période d’activité
génitale, et le tableau clinique associe volontiers ces deux types de
saignements ; on parle alors de ménométrorragies.
II Étiologies des hémorragies génitales
fonctionnelles (HGF)
A En période péripubertaire
Il peut s’agir des étiologies suivantes :
• les troubles de l’hémostase :
–
déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,
– thrombopénie congénitale,
– maladies acquises de l’hémostase ;
• les hyperœstrogénies tumorales ;
•
l’insuffisance lutéale liée aux anovulations.
B En période d’activité génitale
Il s’agit :
• d’HGF contemporaines de l’ovulation ;
• d’HGF prémenstruelles ;
• d’HGF iatrogènes :
–
traitement œstroprogestatif : lors d’un arrêt prématuré de pilule,
– traitement progestatif : spotting,
–
œstrogénothérapie mal contrebalancée par les progestatifs,
–
stérilet (dispositif intra-utérin, ou DIU) libérant de la progestérone,
– traitements anticoagulants,
•
d’HGF de cause générale : classiquement l’acromégalie et les pathologies
thyroïdiennes.
C En période ménopausique
En l’absence de traitement hormonal
de la ménopause (THM) : l’atrophie de l’endomètre peut être responsable de
saignements minimes.
En présence d’un THM : tout déséquilibre de la balance
œstroprogestative peut être responsable de saignements.
III Étiologies des hémorragies génitales
hautes organiques
Plusieurs types de pathologies peuvent être responsables de
ménométrorragies.
A Pathologies de l’endomètre
Les pathologies de l’endomètre sont :
•
les pathologies endométriales qui constituent l’essentiel des étiologies
des ménométrorragies ;
•
les polypes endométriaux : les hémorragies sont classiquement capricieuses
;
•
les hyperplasies : les saignements peuvent être abondants et de sang rouge
;
•
les atrophies : les saignements sont alors plutôt noirâtres et peu
abondants ;
•
le cancer de l’endomètre : les métrorragies post-ménopausiques constituent
le signe révélateur majeur des cancers de l’endomètre ;
•
les endométrites : quelques métrorragies peuvent venir compléter le tableau
qui est dominé par le syndrome infectieux et les leucorrhées.
B Pathologies du myomètre
Moins souvent en cause, les pathologies du myomètre sont volontiers associées à des pathologies de l’endomètre. Ce sont :
•
les fibromes : les mécanismes par
lesquels les fibromes sont responsables de ménométrorragies ne sont pas
univoques :
–
ils sont souvent associés à une hyperplasie de l’endomètre,
–
ils induisent également des troubles locaux de la crase sanguine,
–
les fibromes sous-muqueux sont la variété de fibrome principalement
responsable de saignements par altération de l’endomètre ainsi que des
mécanismes physiologiques des règles ;
•
l’adénomyose
: les hémorragies y sont capricieuses, volontiers associées à des algies
pelviennes. Cette symptomatologie est volontiers rebelle aux tentatives de
traitement médical ;
•
les sarcomes utérins : tumeurs rares développées aux dépens de l’endomètre, du myomètre
(leiomyosarcomes) ou de tous constituants de l’utérus, les sarcomes peuvent
être à l’origine de saignements.
C Pathologies annexielles
Les causes annexielles sont rarement responsables de ménométrorragies. Elles comprennent :
•
les salpingites aiguës : les
métrorragies ne sont pas au premier plan de la symptomatologie ;
•
le cancer de la trompe : tumeur
très rare, volontiers révélée par des métrorragies ;
•
les tumeurs de l’ovaire : elles
peuvent être responsables de métrorragies par deux mécanismes :
–
s’il existe une métastase endométriale de la tumeur ovarienne, ce qui est
relativement fréquent dans les tumeurs évoluées,
–
si la tumeur ovarienne est sécrétante : il peut alors exister une
hyperplasie endométriale hormono-induite et donc des métrorragies.
IV Investigations paracliniques des
pathologies de l’endomètre
A Échographie pelvienne
L’échographie est l’examen complémentaire qui doit être réalisé de première
intention dans le bilan des ménométrorragies. La voie endovaginale s’avère
supérieure à la voie transabdominale pour évaluer les pathologies de l’endomètre.
Plusieurs anomalies de l’endomètre peuvent être caractérisées en
échographie :
• l’atrophie de l’endomètre : l’endomètre apparaît fin, hyperéchogène, il mesure moins de 5 mm d’épaisseur. En ménopause, l’atrophie endométriale est volontiers encore plus marquée ;
•
l’hyperplasie de l’endomètre : épaississement diffus de l’endomètre (> 15
mm souvent), de nature hyperéchogène le plus souvent, d’aspect volontiers
globuleux. Pour porter le diagnostic d’épaississement anormal de la muqueuse en
échographie, il faut tenir compte du statut hormonal de la patiente ; ainsi un
endomètre supérieur à 8 mm est-il suspect en ménopause et tout à fait normal
chez une patiente en seconde moitié de cycle ;
•
les polypes de l’endomètre : on peut parfois les observer sous la forme de
lésions arrondies ou ovoïdes, hyperéchogènes, déformant peu la cavité et n’absorbant
pas les ultrasons ;
•
le cancer de l’endomètre : l’échographie montre en général une muqueuse
utérine épaissie, > 8 mm chez une femme ménopausée. Cette muqueuse peut
sembler plus hétérogène que dans l’hyperplasie simple, cependant la valeur
discriminative de l’échographie entre hyperplasie et cancer reste mauvaise. Le
Doppler-couleur montre une hypervascularisation de la muqueuse et
éventuellement du myomètre. Au niveau de l’artère utérine, trop en amont de la
tumeur, les résultats sont peu significatifs.
L’échographie, réalisée en première intention, n’est en général pas
suffisante pour caractériser une anomalie de l’endomètre ; d’autres
investigations paracliniques sont nécessaires.
B Hystérosalpingographie
Cet examen n’a plus d’indication dans l’exploration des ménométrorragies,
sa sensibilité et sa spécificité sont en effet inférieures aux méthodes d’investigation
pour la majorité des pathologies de l’endomètre. Par ailleurs, des
complications rares mais graves sont possibles, notamment infectieuses.
C Hystéroscopie
Les progrès des matériels permettent de réaliser cet examen en ambulatoire
grâce à des hystéroscopes souples ou rigides de très fin calibre.
La sensibilité et la spécificité de l’hystéroscopie sont supérieures à
celles de l’échographie pour le diagnostic des pathologies de l’endomètre.
Elle a un intérêt supplémentaire par rapport à l’examen suivant : elle
permet des biopsies dirigées ainsi que la réalisation de gestes endo-utérins à
visée thérapeutique.
D Hystérosonographie
Elle consiste à injecter du liquide dans la cavité utérine et à réaliser
une échographie. Le liquide permet d’ouvrir la cavité utérine et de mieux
visualiser les pathologies de l’endomètre. La sensibilité et la spécificité de
l’hystérosonographie sont proches de celles de l’hystéroscopie pour évaluer les
pathologies de l’endomètre.
Les pathologies de l’endomètre sont évaluées au mieux en réalisant en
première intention une échographie endovaginale, puis une hystéroscopie ou une
hystérosonographie selon les habitudes et l’expérience de l’équipe.
V Investigations paracliniques des
pathologies du myomètre
A Échographie pelvienne
Les performances de l’échographie pour évaluer le myomètre sont très
variables selon la pathologie considérée.
1 Fibromes
Les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens
Français (CNGOF) concernant l’échographie dans les fibromes sont les suivantes
: « L’échographie est l’examen de référence. Elle doit être réalisée par voie
transabdominale et transvaginale, cette dernière ayant une meilleure pertinence
diagnostique. La réalisation d’une cartographie Doppler n’améliore pas la
pertinence diagnostique de l’échographie. L’hystérosonographie, en cours d’évaluation,
semble intéressante pour la pathologie endocavitaire associée. Il n’est pas
recommandé aujourd’hui de favoriser un suivi échographique en cas de myomes
asymptomatiques. »
En échographie, les fibromes apparaissent arrondis parfois,
intracavitaires, absorbant les ultrasons.
2 Adénomyose
Elle est de traduction échographique inconstante :
•
lésions anéchogènes de quelques millimètres de diamètre, bordées par un fin
liseré hyperéchogène et situées en plein myomètre. Ces kystes sont arrondis,
anéchogènes et mesurent entre 1 et 7 mm ;
•
d’autres signes sont habituellement admis tels que :
–
un gros utérus régulier ou globuleux et asymétrique, sans fibrome
individualisable,
– une échostructure irrégulière du myomètre définie par la présence d’aires à limites imprécises, floues, d’hyper- ou d’hypoéchogénicité. Le Doppler-couleur peut aider à différencier un kyste d’une image vasculaire ou d’un myome. Les kystes endométriosiques sont avasculaires.
3 Sarcome utérin
Très difficilement différenciable d’un fibrome à l’échographie, c’est en
fait souvent une mauvaise surprise lors de l’intervention ou, surtout, du
résultat histologique.
B Hystérosalpingographie
Cet examen n’a plus d’indication dans l’exploration des ménométrorragies,
sa sensibilité et sa spécificité étant en effet inférieures aux autres méthodes
d’investigation pour la majorité des pathologies du myomètre. Par ailleurs, des
complications rares mais graves sont possibles, notamment infectieuses.
C IRM
L’IRM est un excellent moyen d’évaluation des pathologies du myomètre. Sa
faible disponibilité et son coût en limitent cependant encore l’utilisation
dans cette indication.
1 Fibromes
Les fibromes non compliqués se traduisent par un hyposignal net en T2 et un
isosignal en T1. Ainsi selon les recommandations pour la pratique clinique du
CNGOF : « L’IRM dresse une cartographie précise de la taille et du nombre des
fibromes. Sa place dans le bilan diagnostique reste cependant encore à évaluer.
»
2 Adénomyose
L’IRM est un très bon examen d’évaluation de l’adénomyose. Classiquement,
la zone de jonction est élargie en hyposignal en T2. Il est parfois possible de
visualiser les kystes adénomyosiques dans le myomètre sous la forme de petites
plages d’hypersignal en T2.
Les pathologies du myomètre sont évaluées au mieux en réalisant en première
intention une échographie pelvienne, puis, dans des indications précises, une
IRM.
VI Stratégie diagnostique devant des
ménométrorragies
A Interrogatoire
Il est recommandé de réaliser un interrogatoire précis et ciblé,
recherchant la notion de :
•
date des dernières règles (toujours éliminer une grossesse+++) ;
•
antécédents gynéco-obstétricaux : ménarches, troubles antérieurs du cycle,
traitement en cours, contraception actuelle, pathologie gynécologique connue ;
•
caractéristiques du saignement : circonstances d’apparition, métrorragies
provoquées, relation chronologique avec les règles, abondance, durée…
• facteurs de risque d’hypothyroïdie ;
•
épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, hémorragies du post-partum ou
postopératoires, antécédents familiaux d’hémorragie, devant faire évoquer un
trouble de l’hémostase (maladie de Willebrand notamment) ;
•
prise de contraceptif oral inappropriée (oubli) ;
•
prise de traitement (anticoagulants notamment) ;
• intoxication tabagique ;
•
anémie ferriprive, asthénie, pâleur, malaise, dyspnée (pour évaluer le
retentissement des saignements).
Même si la définition d’hémorragie génitale correspond à un saignement
supérieur à 80 mL, l’évaluation des pertes sanguines est souvent subjective.
On peut alors utiliser des pictogrammes menstruels ou « scores de
saignement », tel que le score de Higham, qui permettent une évaluation
objective, simple et reproductible de la quantité des pertes sanguines (figure 10.6).
________________________________________________________________________________Figure
10.6
Score de Higham modifié.
Ce score peut également être utilisé par la suite pour le suivi des
patientes et l’évaluation de l’efficacité des traitements.
__________________________________________________________________________________
Higham a proposé un score fondé sur le nombre de tampons et/ou serviettes
utilisés. Chaque tampon et/ou serviette correspond à un nombre de points. À la
fin des règles, on additionne le nombre de points :
•
un score supérieur à 100 points correspond à des pertes sanguines
supérieures à 80 mL et définit donc l’hémorragie génitale (sensibilité de ce
score à 80 %) ;
•
un score supérieur à 150 points augmente la sensibilité de ce score et
permet de définir les patientes nécessitant une prise en charge thérapeutique.
B Examen clinique
Il est recommandé de réaliser un examen gynécologique complet avec
palpation abdominale, inspection vulvo-périnéale, pose d’un speculum et toucher
vaginal.
Il est également indispensable de rechercher les signes d’anémie et d’évaluer
la tolérance aux saignements. (examen général avec notamment TA, pouls,
recherche d’une pâleur conjonctivo-muqueuse ou cutanée, recherche de dyspnée).
En cas d’absence d’élément à l’interrogatoire, si le « score de saignement
» normal et l’examen clinique sont normaux et en l’absence de signe d’anémie,
il n’est pas recommandé de réaliser d’examen complémentaire à visée
diagnostique.
C Examens complémentaires (figure 10.7)
En cas de ménométrorragies avérées, on réalisera :
• bilan biologique :
–
βHCG +++ : afin d’éliminer une grossesse,
–
numération globulaire avec formule sanguine à la recherche d’une anémie
microcytaire,
–
bilan d’hémostase : numération plaquettaire, TP, TCA,
–
exploration spécifique en cas de maladie de Willebrand avec dosage du
facteur de Willebrand (indication large de recherche de trouble de l’hémostase
chez l’adolescente),
–
bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) en cas de suspicion d’hypothyroïdie,
–
bilan hormonal uniquement en cas d’irrégularité menstruelle associée,
•
frottis cervico-utérin pour éliminer une pathologie cervicale (selon les
recommandations de la HAS) ;
• imagerie :
–
en première intention : échographie pelvienne par voie sus-pubienne et
endo-vaginale à la recherche d’une pathologie utérine, tubaire ou ovarienne. Le
Doppler apportera des informations supplémentaires pour caractériser les
anomalies endométriales et myométriales,
–
en seconde intention : exploration endocavitaire par hystéroscopie ou hystérosonographie.
Leurs performances semblent comparables, mais l’hystéroscopie sera préférée en
cas de suspicion de cancer de l’endomètre avec biopsie dirigée,
–
IRM pelvienne : non recommandée en première intention, mais indiquée en cas
d’utérus polymyomateux volumineux (pour réaliser une cartographie de taille et
de localisation des fibromes), de suspicion d’adénomyose et lorsque la cavité
utérine est inaccessible,
–
place de la biopsie d’endomètre : indiquée en cas de facteurs de risque de
cancer de l’endomètre ou chez toute patiente de plus de 45 ans. Elle peut être
réalisée à la pipelle de Cornier, après l’hystéroscopie diagnostique ou l’hystérosonographie.
Il est également possible de réaliser une biopsie d’endomètre dirigée au cours
de l’hystéroscopie diagnostique.
________________________________________________________________________________Figure
10.7
Algorithme diagnostique pour la prise en charge des ménométrorragies.
(D’après Huchon C, La Revue du Praticien 2009, avec la permission de l’auteur.)
__________________________________________________________________________________
VII Stratégie des investigations et de
traitement en fonction du contexte
A Dans l’enfance
Le plus souvent, les saignements sont en rapport avec une vulvovaginite à
corps étrangers (intérêt de la vaginoscopie) ou iatrogène (prise de
contraceptifs oraux de la mère). Les anomalies endocriniennes sont
exceptionnelles et s’accompagnent dans ce cas d’anomalies des caractères
sexuels secondaires et de signes d’hyperandrogénie.
B En période péripubertaire
Après avoir éliminé une grossesse, les deux principales causes sont une
pathologie fonctionnelle et un trouble de la coagulation (maladie de
Willebrand, thrombopénie, thrombopathie …), rarement une pathologie tumorale
endocrinienne (cf. chapitre « Puberté »).
En premier lieu, il faudra identifier et traiter les coagulopathies.
Le traitement est essentiellement symptomatique, avec pendant les règles :
•
antifibrinolytiques : acide tranexamique (Exacyl® ou Spotof®) 2 à 4 g/j en
début de cycle, pendant 5 jours ;
•
± AINS : acide méfénamique (Ponstyl® 2 gélules à 250 mg 1–3/j), ibuprofène
(Brufen® 2 gélules à 400 mg 1–2/j), ou naproxène (Naprosyne® 2 gélules à
500 mg 2–4/j).
Le traitement étiologique consiste à rétablir un équilibre œstroprogestatif
en cas d’hémorragie fonctionnelle par la prescription d’un progestatif
lutéomimétique type prégnane (Colprone® ou Lutéran®), ou progestérone 10 j/mois
en deuxième partie de cycle, voire d’un progestatif plus atrophiant
(norprégnane Surgestone® ou Lutényl®) 20 j/mois en cas d’hémorragie sévère. Le
traitement sera poursuivi pendant au moins trois cycles.
Un contraceptif oral minidosé peut être une alternative thérapeutique.
En cas de maladie de Willebrand, la desmopressine peut être utilisée en cas
d’urgence.
C En période d’activité génitale
En premier lieu, il faut toujours éliminer une grossesse éventuelle chez
une patiente en période d’activité génitale (étiologies et traitements des
métrorragies spécifiques de la grossesse).
Il convient de distinguer les traitements en fonction du désir de grossesse
éventuel.
1 En cas de désir de grossesse
Prise en charge des ménométrorragies
idiopathiques
On proposera un traitement médical en première intention.
Du plus efficace au moins efficace :
• DIU au lévonorgestrel (Miréna®) ;
•
acide tranexamique (Exacyl® ou Spotof®) : antifibrinolytiques ;
•
contraceptifs oraux œstroprogestatifs ou progestatifs 21 j/mois ;
• AINS.
En cas de désir de grossesse immédiat ou de contre-indication aux
traitements hormonaux, il est recommandé d’utiliser l’acide tranexamique.
Ne pas oublier d’y associer un traitement martial en cas d’anémie
ferriprive.
En cas de désir de grossesse, les possibilités thérapeutiques chirurgicales
sont limitées. Seul le curetage peut être proposé, mais son efficacité est
aléatoire et temporaire.
Prise en charge des ménométrorragies
organiques : traitement étiologique
La prise en charge dépend de la pathologie responsable des ménométrorragies
:
•
hyperplasie atypique de l’endomètre : curetage biopsique + traitement
médical pour 6 mois (progestatifs per os ou analogues de la GnRH) avec contrôle
histologique au bout de 6 mois ;
• polypes endométriaux : résection hystéroscopique ;
•
myomes : traitement médical et discuter une myomectomie ;
•
adénomyose : analogues de la GnRH + add back thérapie (adjonction d’œstrogènes
à faible dose pour traiter les effets secondaires liés à la ménopause induite
par le traitement).
2 En l’absence de désir de grossesse
Prise en charge des ménométrorragies
idiopathiques
Chez une patiente présentant des ménométrorragies idiopathiques, il existe
plusieurs possibilités thérapeutiques :
•
traitement médical per os : acide tranexamique ± AINS ;
• progestatifs per os ;
• DIU au lévonorgestrel (Miréna®) ;
•
traitement chirurgical conservateur (en cas d’échec des traitements
précédents) : technique de destruction de l’endomètre de 2e
génération (ballonets thermiques, micro-ondes, radiofréquence) ou de 1re
génération (endométrectomie, roller ball). Hystérectomie (voie vaginale,
cœlioscopique ou par laparotomie) en cas d’échec des traitements précédents.
Prise en charge des ménométrorragies
organiques
La prise en charge dépend de la pathologie causale des ménométrorragies :
•
hyperplasie atypique de l’endomètre : traitement chirurgical radical par
hystérectomie du fait du risque d’évolution vers le cancer de l’endomètre ;
•
polypes : résection du polype par endoscopie ± endométrectomie ou pose de
DIU au lévonorgestrel (quand la femme n’est pas ménopausée) ;
• myomes :
–
traitement médical pour réduire les saignements, corriger l’anémie et
préparer une éventuelle intervention chirurgicale,
–
embolisation artérielle (en alternative à la chirurgie),
–
traitement chirurgical : hystérectomie ou myomectomie si refus,
• adénomyose :
–
en 1re intention : analogues de la GnRH ou DIU au lévonorgestrel
ou endométrectomie ou destruction de l’endomètre,
–
hystérectomie en cas d’échec ou de refus.
D En période ménopausique
Il faut éliminer une pathologie organique, et en premier lieu le cancer de
l’endomètre, bien que la principale cause soit fonctionnelle, notamment sous
THM (figure 10.8).
________________________________________________________________________________Figure
10.8
Stratégie des investigations devant des ménométrorragies : patiente ménopausée.
CB : curetage biopsique ; HSC : hystéroscopie.
__________________________________________________________________________________
Dans ce cas, la première étape est l’arrêt du THM. Il faut ensuite
réévaluer la symptomatologie avant de mettre en œuvre des explorations
complémentaires puis d’adapter ou de modifier le nouveau THM.
En cas de diagnostic d’atrophie endométriale à l’échographie, il est
recommandé de réaliser un prélèvement de principe (pipelle, curetage biopsique)
afin de vérifier l’absence d’anomalie associée, non dépistée par l’imagerie (en
effet l’association atrophie – cancer de l’endomètre n’est pas exceptionnelle).
Il est indispensable de réaliser des explorations plus poussées (telle qu’une
hystéroscopie diagnostique) en cas de terrain d’hyperoestrogénie, d’échographie
douteuse ou peu contributive ou de prélèvement anormal ou abondant sur l’étude
histologique.
Pour certaines équipes disposant facilement de l’hystéroscopie diagnostique
ou de l’hystérosonographie, ces examens seront systématiquement réalisés après
l’échographie.
E Cas particulier : patiente sous
anticoagulant
Il est recommandé de réaliser un INR en urgence à la recherche d’un
surdosage en anticoagulant.
En cas de surdosage, les mesures de correction de l’INR seront mises en
œuvre (vitamine K…)
Dans tous les cas, il faudra rechercher une pathologie gynécologique
sous-jacente responsable des ménométrorragies.
________________________________________________________________________________
Points clés
•
L’hémorragie génitale est un motif fréquent de consultation.
•
Les deux principales étiologies chez les femmes jeunes sont les
dysfonctionnements hormonaux et la grossesse.
•
Il convient en premier lieu d’éliminer une grossesse chez la patiente en
âge de procréer.
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L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne.
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Elle est réalisée par voie abdominale et surtout par voie vaginale.
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L’IRM est particulièrement indiquée en cas de suspicion d’adénomyose.
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Le traitement dépend de l’étiologie.
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Chez l’enfant, il faudra rechercher un traumatisme.
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En période prépubertaire, le traitement repose sur l’administration per os
de progestatifs en continu le plus souvent.
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Au cours de la vie génitale, les trois moyens à notre disposition sont :
les traitements médicaux, la destruction de l’endomètre et les techniques
chirurgicales.
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En période post-ménopausique, il faudra éliminer un cancer de l’endomètre.
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En post-ménopause, si un THM est utilisé, il sera souhaitable de l’interrompre
dans un premier temps puis de le réajuster ; sinon l’objectif sera d’éliminer
un cancer de l’endomètre.
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